腹橫肌平面阻滯聯合布托啡諾用于剖宮產術后多模式鎮痛的效果

侯銀龍，高文龍，郜 翔

鄭州大學第三附屬醫院，鄭州 450052

剖宮產術后疼痛來源于腹壁切口痛、宮縮痛。急性術后疼痛影響產婦生理功能的恢復，不利于產后早期哺乳，嚴重者可導致產后抑郁癥。有效的術后鎮痛可促進產婦早期下床活動，盡早實現母乳喂養［1］。多模式鎮痛是緩解術后疼痛的有效措施。患者自控靜脈鎮痛（PCIA）是產科術后鎮痛常用的方法，但過度鎮靜、阿片類藥物分泌進入乳汁等問題始終困擾著藥物的選擇。腹橫肌平面阻滯可以減少術后阿片類藥物需要量，減少藥物相關副作用［2］。但其作用持續時間文獻報道不一。本研究擬探討腹橫肌平面阻滯聯合布托啡諾多模式鎮痛用于剖宮產術后的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鄭州大學第三附屬醫院于2019年1月—2019年3月擇期剖宮產120例，納入標準：初產婦，妊娠滿37周不足42周，單胎，術式為子宮下段橫切口，年齡20～35歲，體重＜90 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ，無病理產科因素，無椎管內麻醉禁忌證，無嚴重心、腦血管、肝腎等合并疾病。排除標準：麻醉相關藥物過敏史，腹部手術史，手術時間＞2 h，腰麻不能滿足手術要求者。采用隨機數字表法將120例產婦分為三組,每組各40例：布托啡諾PCIA組（B組），腹橫肌平面阻滯組（T組），腹橫肌平面阻滯聯合布托啡諾PCIA組（C組）。本研究獲得醫院倫理委員會批準，并與產婦簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

產婦入室后常規開放上肢靜脈通路，監測NIBP、SPO2、ECG，靜滴復方氯化鈉液500 ml/h，取側臥位，常規消毒、鋪巾、穿刺點局麻，于L2-3或L3-4椎間隙行腰硬聯合穿刺，蛛網膜下腔推注0.5%羅哌卡因3 ml，控制麻醉平面不高于T4。產婦仰臥后給予面罩吸氧（FIO2=100%），右側髖部墊高，血壓下降≥基礎血壓20%，靜滴甲氧明2 mg并快速補液。斷臍后常規靜滴多拉司瓊12 mg預防惡心嘔吐。術后產婦送入PACU繼續觀察至少30 min，麻醉平面T8以下，循環、呼吸平穩，子宮收縮可，無產后出血，護送回病區。

1.3 鎮痛方法

B組產婦連接靜脈電子鎮痛泵，配方：布托啡諾12 mg+地佐辛20 mg+右美托咪定100 μg，加生理鹽水配至總量200 ml，持續輸注量4 ml/h，自控給藥量4 ml/次，鎖定時間20 min，極限量16 ml/h。T組產婦取仰臥位，由1名不知分組信息的操作者消毒腋中線肋下緣至髂嵴間15 cm范圍皮膚，超聲探頭 （選用高頻超聲探頭，美國So?noSite 6～13HZ）涂抹耦合劑、外套保護套，平行放置髂棘和肋下緣之間，顯示腹內斜肌和腹橫肌層次結構后，22G外周神經叢刺激針從探頭內側向外側方向進針，超聲引導下見針尖到達腹內斜肌與腹橫肌間，助手推注3 ml生理鹽水，確定針尖位置正確，回抽無血，推注0.5%羅哌卡因20 ml，超聲下可見局麻藥在腹橫肌與腹內斜肌間擴散，形成梭形暗區。對側操作同上。C組產婦連接靜脈電子鎮痛泵，配方：布托啡諾6 mg+地佐辛20 mg+右美托咪定100 μg，加生理鹽水配至總量200 ml，持續輸注量4 m l/h，自控給藥量4 ml/次，鎖定時間20 min，極限量16 ml/h。超聲引導下雙側腹橫肌阻滯操作同上。由不知分組信息的麻醉護士于術后 2 h、4 h、6 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h訪視和記錄。

1.4 觀察指標

產婦一般資料：年齡、BMI、手術時間，術后2 h、4 h、6 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h靜息VAS評分（0分：無痛；1～3分：輕微能忍受的疼痛；4～6分：中度疼痛影響睡眠；7～10分：逐漸強烈的疼痛，疼痛難忍），咳嗽時VAS評分，Ramsay鎮靜評分（1分，不安靜，煩躁；2分，安靜合作；3分嗜睡，能聽從指令；4分，睡眠狀態，可喚醒；5分，呼喚后反應遲鈍；6分，深睡眠狀態，呼喚不醒；2～4分，鎮靜滿意，5～6分，鎮靜過度）。同時記錄術后惡心嘔吐、呼吸抑制（SpO2小于90%或RR≤8次/分）、局麻藥中毒、穿刺部位血腫、穿刺部位感染等不良反應的發生情況。靜息VAS評分≥4分且產婦要求鎮痛補救，靜脈緩慢滴注曲馬多50 mg，觀察10 min，如效果不滿意，可再次靜滴曲馬多50 mg，記錄曲馬多鎮痛補救例數。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；組內比較采用重復測量資料方差分析，組間比較采用單因素方差分析；計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，采用Bonferroni方法校正；以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

研究共納入產婦120例，三組產婦年齡、BMI、手術時間差異無統計學意義，見表1。

表1 三組產婦一般情況的比較（±s）

表1 三組產婦一般情況的比較（±s）

組別B組（n=40）T組（n=40）C組（n=40）F P年齡（歲）30.6±3.4 30.7±3.0 30.1±3.6 0.43 0.65 BMI(kg/m2)27.4±3.4 27.7±3.4 27.9±3.2 0.22 0.81手術時間（min）43.3±10.4 41.8±10.3 42.7±10.6 0.20 0.82

2.1 三組產婦術后不同時點靜息和咳嗽時VAS評分和Ramsay評分的比較

術后2 h、4 h、6 h、8 h、12 h、24 h三組靜息VAS評分和Ramsay評分B組高于T組和C組（P＜0.05）；術后36 h、48 h三組靜息VAS評分T組高于B組和C組（P＜0.05）。術后2 h、4 h、6 h、8 h三組咳嗽VAS評分B組高于T組和C組（P＜0.05）。術后12 h、24 h、36 h三組咳嗽VAS評分T組高于B組和C組差異（P＜0.05），見表2。

B組、T組、C組三組產婦各時點兩兩比較其中，BT表示B組與T組比較，BC表示B組與C組比較，TC表示T組與C組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.2 三組產婦鎮痛補救及不良反應發生情況的比較

曲馬多鎮痛補救例數B組1例（2.5%），T組9例（22.5%），C組0例（0.0%），T組明顯高于B組和C組,差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

呼吸抑制發生率B組5例（12.5%），T組0例（0.0%），C組0例（0.0%）。T組和C組呼吸抑制發生率明顯低于B組（P＜0.05）。惡心嘔吐發生率B組10例（25.0%），T組0例（0.0%），C組1例（2.5%）。T組和C組惡心嘔吐發生率明顯低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表2 三組產婦術后不同時點靜息和咳嗽時VAS評分和Ramsay評分的比較（±s） 分

表2 三組產婦術后不同時點靜息和咳嗽時VAS評分和Ramsay評分的比較（±s） 分

注：a為B組與T組、C組比較，P＜0.05。b為T組與B組、C組比較，P＜0.05。

指標靜息時VAS評分咳嗽時VAS評分Ramsay評分組別B組（n=40）T組（n=40）C組（n=40）B組（n=40）T組（n=40）C組（n=40）B組（n=40）T組（n=40）C組（n=40）2 h 2.3±0.7a 1.8±0.6 1.5±0.7 2.9±0.4a 1.8±0.5 1.6±0.6 2.7±0.7a 2.1±0.3 2.2±0.4 4 h 3.0±0.5a 1.8±0.4 1.7±0.6 3.2±0.5a 2.0±0.5 1.8±0.5 3.1±0.6a 2.1±0.3 2.3±0.4 6 h 3.0±0.6a 1.9±0.7 1.8±0.5 3.1±0.5a 1.9±0.7 2.1±0.5 3.0±0.6a 2.1±0.3 2.3±0.2 8 h 2.8±0.4a 1.8±0.5 1.8±0.5 2.9±0.4a 1.8±0.5 1.9±0.5 2.6±0.6a 2.1±0.2 2.3±0.3 12 h 2.5±0.4a 2.3±0.5 2.3±0.5 2.3±0.5 3.2±0.4b 2.1±0.5 2.3±0.5a 2.2±0.5 2.3±0.2 24 h 2.3±0.5a 2.3±0.6 2.2±0.5 2.1±0.4 3.1±0.3b 2.1±0.5 2.3±0.2a 2.0±0.5 2.1±0.3 36 h 2.1±0.4 2.8±0.6b 2.2±0.4 2.1±0.2 3.0±0.3b 2.1±0.5 2.2±0.4 2.1±0.3 2.1±0.3 48 h 1.9±0.8 2.5±0.5b 1.7±0.5 2.0±0.6 2.3±0.5 2.2±0.6 2.1±0.4 2.0±0.1 2.1±0.3

表3 三組產婦各時點兩兩比較

研究對象無一例發生局麻藥中毒，穿刺部位血腫、感染。

3 討論

腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）根據解剖學理論基礎，超聲引導下進針到達腹內斜肌與腹橫肌之間，在此間隙內注射局麻藥，阻滯低位6對胸神經（T7-12）和第1對腰神經（L1）前支，可阻滯相關神經支配的前腹壁皮膚、肌肉和壁腹膜。

表4 三組產婦鎮痛補救情況 例（%）

表5 不良反應發生情況的比較例 例（%）

阻滯范圍和操作技術細節、進針位置（側入-中間）以及局麻藥注射量密切相關，患者的局部解剖特點也可影響局麻藥的擴散［3］。超聲實時引導下可保證局麻藥擴散進入目標間隙，提高阻滯成功率，減少潛在局麻藥中毒風險［4］。TAPB可減少術后早期阿片類藥物總需求量，減輕切口疼痛，增加患者舒服度及滿意度［5］。即使操作熟練的麻醉醫師利用超聲引導可視化操作技術，腹橫肌平面阻滯均有可能損傷神經，或存在局麻藥液誤注入腹腔或血管中的風險［6］。TAP阻滯并發癥：肝臟損傷，驚厥，腹壁運動阻滯。必須規范化操作，嚴密監護生命體征［5］。

TAPB經過大量臨床研究證實，可為下腹部手術提供有效的術后鎮痛，但術后鎮痛的有效持續時間，研究報道結果不一。謝海等［7］比較了腋前線和肋緣下兩種入路法的鎮痛效果，在術后24 h內提供可靠的鎮痛效果，兩種進針方法效果沒有差別。John G等［8］報道TAPB優越的鎮痛效果可以緩解術后最長48 h的疼痛。王亞麗等［6］認為單次雙側TAPB能減輕剖宮產患者術后24h切口疼痛，但24～48 h局麻藥作用減弱，需要依賴靜脈鎮痛藥提供鎮痛［9］。但也有作者認為，TAPB明顯緩解術后6 h切口疼痛，24 h后作用減弱。Loane等［10］認為，TAPB可以為剖宮產術后提供至少24 h的鎮痛效果，并且更少的阿片類藥物副作用。種皓等［11］采用剖宮產術后每側20 ml0.5%羅哌卡因行TAPB，認為其可提供長達36 h的術后鎮痛效果。

本研究根據既往研究成果，確定三種不同的術后鎮痛組合方案。布托啡諾為阿片受體激動拮抗劑，可用于控制術后急性疼痛，但常導致患者鎮靜評分明顯升高［12］。本研究結果顯示，術后24 h內B組靜息VAS評分高于采用T和C組，表明TAPB可提供至少24 h滿意的鎮痛效果，且產婦保持較低的鎮靜評分，和之前大多數研究結果相符合。24 h后T組產婦VAS評分升高，表明局麻藥阻滯作用減弱，鎮痛效果弱于B和C組。超聲引導TAPB聯合布托啡諾PCIA，既能彌補TAPB作用時間不理想的缺點，又能降低布托啡諾需要量，進而減少阿片類藥物相關副作用，是剖宮產術后多模式鎮痛的較好選擇。本研究尚有不足之處，比如未能對產婦進行設盲處理，雖然神經阻滯操作者、隨訪和記錄人員對分組情況未知，但T組和C組產婦均對分組進入超聲下神經阻滯組知情。本研究納入研究對象較少，未來還需要大樣本隨機對照研究證實。

綜上所述，腹橫肌平面阻滯聯合布托啡諾多模式鎮痛，可為產婦提供安全有效的剖宮產術后鎮痛，且不良反應少。