復雜脛骨平臺骨折手術時機與手術方式選擇及臨床效果

關 健

鄭州市骨科醫院，鄭州 450032

復雜脛骨平臺骨折，即SchatzkerV、VI型骨折，常伴有膝關節周圍嚴重的軟組織損傷，病理解剖較為復雜，治療時需兼顧骨組織和軟組織的處理，術后并發癥較多，致殘率較高，是臨床較為棘手的一種骨折［1-2］。如何提高復雜脛骨平臺骨折的治療效果是骨傷科近年來研究的熱點，本研究從手術時機與手術方式入手，探討不同時機、不同手術方式對骨折治療效果的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2019年6月于鄭州市骨科醫院進行手術治療的98例復雜脛骨平臺骨折患者進行回顧性分析，其中男57例，女41例，年齡18～57歲，平均年齡（37.4±4.2）歲。其中左側48例，右側50例。根據Schatzker分型，有V型42例,VI型43例。其中開放性骨折17例，閉合性骨折81例。開放性骨折根據Gustilo分型，有I型6例，II型5例，IIIA型3例，IIIC型3例；根據Schatzker分型有V型10例，VI型7例。其中因車禍導致者68例，墜落傷導致者14例，重物砸傷10例，摔傷6例。

1.2 分組

根據不同手術方式將98例患者進行分組，其中膝前正中直切口雙鋼板內固定29例（A組）、膝前外側單切口單鋼板內固定24例（B組）、膝內外側雙切口雙鋼板內固定25例（C組）、膝前后聯合入路單或雙鋼板內固定5例（D組）、小切口或閉合復位外固定架固定15例（E組）。

1.3 方法

根據患者傷情、影像學檢查和一般情況制定治療方案。對于開放性骨折應急查CR、CT、MRI，立即清創，必要時探查關節腔，根據患者腫脹、炎癥和影像學檢查結果，可進行復位、內固或先清創縫合，后期再進行復位、內固定［3］。對于閉合性骨折，有血管損傷或骨筋膜間室綜合征的患者立即急診手術，其他患者先進行制動、冰敷及對癥治療，待腫脹消退、病情穩定后再進行切開復位內固定［4］。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 22.0軟件進行處理分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，采用Wilcoxon秩和檢驗兩兩比較;計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同手術時機并發癥發生率情況

傷后≤2 d患者術后并發癥發生率最高，為56.3%；傷后7～8 d患者術后并發癥發生率最低，為5.4%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同手術時機并發癥發生率情況 例（%）

2.2 不同手術方式臨床效果情況

E組術中出血量最少，為（97.4±27.6）ml；D組切口感染發生率最低，為0.0%，內固定失效發生例數最少，為0例，骨折愈合時間最快，為（97.5±12.4）d，關節功能優良率最高，為100.0%；不同組間出血量、內固定失效、骨折愈合時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；切口感染、關節功能優良率差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

手術時，患者取平臥位，常規麻醉，大腿結扎氣囊止血帶。A組于患肢膝前部正中切一直切口，切口上端距髕上緣2 cm，切口下端至脛骨中上段，途經髕骨正中、脛骨結節，長約18 cm。骨膜下適度剝離，對脛骨內側平臺進行復位，進行鋼板重建，采用螺釘固定。內側復位完成后將脛前肌群于脛骨外側髁附著點處切斷，向外側剝離至顯露外側平臺，可根據患者情況靈活掌握是否切開膝關節前內側關節囊，進行復位，安置鋼板［5］。

表2 不同手術方式患者臨床效果情況

B組于患者膝前外側切一弧形切口，切口上端為脛骨外側髁上緣，下端至脛骨結節下方，長約15 cm。將脛前肌群于脛骨外側髁附著點處切斷，向外剝離至顯露外側平臺，將冠狀韌帶切開以露出脛骨外側關節面。然后在C臂X光機下進行脛骨內側復位，在脛骨外側髁處安置鋼板，根據患者病情需要進行植骨［6］。

C組膝前外側切開同B組，再于膝內側后緣切一縱弧形切口，長約10 cm，內外側切口之間寬度需大于8 cm，切至骨膜下，顯露內側平臺內后側緣，進行翹拔復位，內外側安置雙鋼板，螺釘固定，根據患者病情需要進行植骨。

D組患者先取俯臥位。先于膝后內側切一斜切口，切口上端在膝橫紋上2 cm，沿腓腸肌內側頭內緣斜向下切開，于半膜肌和腓腸肌內側頭的之間的間隙進入，將關節囊切開，切口長約10 cm。切深筋膜時需注意保護腓腸內側皮神經和膝中動脈傳支，必要時可結扎［7］。切至骨膜下，骨膜可稍剝離，暴露脛骨平臺后內側骨折斷端，進行復位并安置預彎的重建鋼板，采用螺釘固定。再于膝后外側切口，切口上端在膝橫紋上3 cm，沿股二頭肌內側緣，下端為腓骨小頭下方，長約10 cm。切開深筋膜后分離股二頭肌肌腱和腓腸肌外側頭，剝離骨膜，暴露脛骨平臺后外側，進行復位并安置重建鋼板，采用螺釘固定。最后將腓腸肌內外側頭分別向兩側牽引，探查腘窩，修復損傷的腘動靜脈和腓總神經。逐層縫合后，取仰臥位，進行消毒、鋪巾，于膝前正中切直切口或膝前外側切斜切口，操作方法同A組或B組，對骨折進行復位固定。

E組一般采用局部麻醉，骨折部位切一小切口復位或進行閉合手法復位，使用外固定架經皮固定。一般用于有高感染風險或不能耐受全麻、大手術風險的患者［8］。

本研究結果顯示，不同手術時機并發癥總發生率不同，差異有統計學意義；不同組間出血量、內固定失效、骨折愈合時間比較，差異有統計學意義；切口感染、關節功能優良率差異無統計學意義。說明不同時機、不同手術方式都會影響復雜脛骨平臺骨折的治療效果，臨床應根據患者病情靈活選擇手術方式，在患者病情允許的情況下選擇傷后7～8 d進行手術為宜。