不同復位技術輔助股骨髓內釘治療股骨干骨折的效果評價*

陳興愷

湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院，廣東 湛江 524000

股骨干骨折為臨床常見骨折類型，至傷原因多為暴力傷，成人股骨干骨折占全身骨折10%左右，占成人股骨骨折20%左右［1］。當前治療方式主要以閉合復位內固定為主，其中復位質量直接決定了術后治療效果［2］。傳統(tǒng)復位方式為牽引床閉合復位，但股骨部位肌肉組織較多，在受到不同肌群牽拉作用下，可能發(fā)生位移，從而引發(fā)牽引并發(fā)癥。為此，本次研究針對股骨髓內釘治療股骨干骨折的患者特采用順勢雙反牽引復位器對觀察組進行牽引復位，并與采用傳統(tǒng)牽引床復位的對照組進行比較，探究順勢牽引復位技術的臨床應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院2013年7月—2018年5月收治的股骨干骨折患者60例為本次研究對象，按照患者入院后病床尾號單雙號不同分為對照組（單號30例）與觀察組（雙號30例）。對照組：男性21例，女性9例；年齡21～60歲，平均年齡（47.3±3.7）歲；左側17例，右側13例；骨折AO分型：32-A型15例，32-B型10例，32-C型5例。觀察組：男性19例，女性11例；年齡20～59歲，平均年齡（46.7±3.5）歲；左側18例，右側12例；骨折AO分型：32-A型17例，32-B型9例，32-C型4例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），分組具有可比性。本次研究經(jīng)申報我院醫(yī)學倫理委員會，獲得批準開展，所有患者均對本次研究知情且自愿參與，簽署相關知情同意書。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準：（1）影像學確診為股骨干骨折，于我院擇期擬行股骨髓內釘治療；（2）年齡≥18周歲，受傷前雙下肢均正常活動；（3）患者意愿接受隨機分配復位方案；（4）意識清楚，可清楚交流；（5）依從性較好，保證完成本次研究，接受隨訪。

1.2.2 排除標準：（1）骨折為開發(fā)性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折；（2）骨量明顯減少或合并腎衰竭、血氣胸、腦意外等合并傷；（3）同側患肢既往骨折史，合并骨性關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等；（4）合并慢性消耗性疾病，身體無法耐受本次手術方案。

1.3 方法

1.3.1 對照組：對照組采用牽引床復位，患者進入手術室后將患肢安置于牽引床上，于C型臂下調整好牽引力線，復位滿意后選用合適的股骨近端髓內釘進行固定，如果復位不滿意，如骨折近端發(fā)生移位，可在股骨干骨折端做一小切口，植入頂棒進行按壓復位。

1.3.2 觀察組：觀察組采用順勢雙反牽引復位器進行牽引輔助，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪單。經(jīng)股骨髁沿股骨髁旋轉軸線與脛骨結節(jié)，橫向植入斯氏針，連接牽引弓；髂前上棘做一3 cm切口，采用電鉆橫向鉆透髂前上棘內外側皮質，植入橫向螺釘，固定垂直連接裝置，選擇相應長度牽引螺桿，連接垂直裝置與復位架。旋轉復位器旋轉手柄，經(jīng)牽引弓進行股骨髁上骨牽引，近端由連接于髂前上棘的裝置對抗，進行順勢雙反牽引復位。C型臂透視下確定髓內釘導針位于股骨髓腔內，置入髓內釘，如患者復位不理想可沿骨折線近端打入3 mm克氏針輔助復位，其余操作與對照組一致。

1.4 觀察指標與評價標準

1.4.1 觀察指標：（1）比較兩組患者術中情況（手術時間、骨折復位時間、術中透視時間、術中出血量）；（2）比較兩組患者術后并發(fā)癥情況；（3）比較兩組患者隨訪HSS評分情況。

1.4.2 評價標準：術后并發(fā)癥主要包括一般并發(fā)癥如下肢深靜脈血栓、壓瘡、感染、水電解質代謝紊亂、下肢力線不良等，牽引并發(fā)癥如會陰處擠壓傷、足靴處擠壓傷、腓總神經(jīng)牽拉損傷等；采用美國特種外科醫(yī)院(Hospital for special surgery，HSS)［3］提出的用于評估膝關節(jié)手術前后功能的評分系統(tǒng)進行評價，主要包含6個方面：疼痛（30分）、功能（22分）、關節(jié)活動度（18分）、肌力（10分）、膝關節(jié)屈曲畸形（10分）、膝關節(jié)不穩(wěn)定性（10分），6個方面分數(shù)之和為總分，優(yōu)：分數(shù)≥85，良：85＞分數(shù)≥70，可：70＞分數(shù)≥60，差：分數(shù)＜60分。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況

觀察組患者手術時間、骨折復位時間、術中透視時間短于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術中出血量數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術中情況（±s）

表1 兩組患者術中情況（±s）

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t P手術時間（min）105.32±21.37 86.54±23.15 3.365 0.000骨折復位時間（min）14.45±3.37 7.71±1.74 10.967 0.000術中透視時間（s）21.74±3.77 13.25±3.10 10.654 0.000術中出血量（ml）234.73±27.55 246.51±25.47 0.955 0.341

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥情況

兩組患者術后一般并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后牽引并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 隨訪HSS評分情況

60例患者均獲得有效隨訪，有效率100.00%。隨訪12月發(fā)現(xiàn)觀察組HSS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

治療股骨干骨折手術預后的關鍵在于骨折是否良好復位并有效維持，如果復位不良或維持時間不足可能引發(fā)下肢畸形愈合，導致功能障礙，嚴重影響患者生活質量及增加患者家庭負擔。當前治療股骨干骨折的方法較多，主要根據(jù)患者年齡、骨折類型、合并傷等情況進行綜合選擇治療方案，隨著微創(chuàng)醫(yī)學的臨床不斷發(fā)展，治療股骨干骨折，髓內固定成為首選方法，但復位困難的爭議持續(xù)不斷［4］。針對股骨近端骨折發(fā)生的屈曲、外展畸形、外旋等情況，術中難以依靠人力復位并有效維持，借助牽引床復位雖能起到一定效果。但存在以下問題［5］：（1）牽引床牽引力較難控制，因牽引床的牽引力需經(jīng)踝關節(jié)、膝關節(jié)傳導至股骨骨折端，屬于跨關節(jié)牽引，牽引力在傳導過程中會難以控制；且牽引力的方向與股骨軸線存在夾角，牽引力復位效果大打折扣。（2）適用范圍小，股骨干骨折常伴旋轉移位，通過牽引床復位，扭轉力同樣屬于跨關節(jié)牽引，牽引力不足無法起到復位效果，牽引力過大可能導致足靴部、會陰部受持續(xù)牽拉、擠壓至傷。本次研究中對照組手術時間、骨折復位時間、術中透視時間均較觀察組長，與上述牽引床存在的弊端關系密切。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

表3 兩組患者隨訪12月后HSS評分情況

本次研究中觀察組采用順勢雙反牽引復位器進行牽引輔助復位，取得了手術時間、骨折復位時間、術中透視時間明顯短于對照組，術后牽引并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，隨訪12月HSS評分高于對照組的研究結果，這是因為順勢雙反牽引復位器是通過骨對骨的順勢牽引，將牽引作用力平均分布于骨折兩端，進行雙向、反向牽引，作用力基本無損耗，效果得到明顯提升［6］；且順勢雙反牽引復位器與股骨干骨折機械軸線高度契合，復位質量也得到明顯提升。相對于牽引床，該復位器具有以下應用優(yōu)勢：（1）符合生物學作用原理，復位器牽引力與牽拉部位的肌纖維走行基本一致，符合股骨機械軸線與生物力學特性。（2）牽引力量滿足復位需求，復位器采用機械力牽引，力量明顯增加，且能夠通過作用力與反作用力，使軟組織產生對骨折端的加壓包夾復位效果。（3）適用面廣，復位器設計了多種角度的側頂裝置，能夠開展側頂、壓、提等多方位復位操作，基本滿足股骨干骨折復位需求。（4）可提供有效維持復位效果，且操作簡單，有效節(jié)省手術室人力、物力資源。陳偉等［7］學者通過對比順勢雙反牽引復位和牽引床復位對手術治療老年股骨轉子間骨折的療效影響，發(fā)現(xiàn)順勢雙反牽引閉合復位成功率高，能夠有效縮短手術時間與放射暴露時間，促進髖關節(jié)功能恢復；王昊等［8］學者通過對比傳統(tǒng)切開復位與順勢反向牽引復位微創(chuàng)固定治療股骨遠端骨折，發(fā)現(xiàn)順勢反向牽引復位技術具有手術時間短、術中出血少、復位時間短、透視次數(shù)少等優(yōu)點，能夠有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率低。與本次研究結果大致相仿。

綜上所述，順勢牽引復位技術輔助股骨髓內釘治療股骨干骨折，效果肯定，與牽引床復位技術比較可縮短手術時間、骨折復位時間與透視時間，降低術后牽引并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者膝關節(jié)功能恢復，值得臨床應用與推廣。