不同麻醉方式對骨科圍術期血液保護與深靜脈血栓發生情況探析

何仲賢，江偉航，梁健華，林俊銘

廣州市番禺區中心醫院麻醉科，廣州 511400

骨科手術具有手術時間長、難度高等特點，患者長期處于麻醉狀態下極易出現深靜脈血栓、血流動力學改變等，若處理不當還可能引發栓子脫落，最終形成肺栓塞，不利于患者預后改善［1-2］。經相關研究表明，骨科手術圍術期麻醉方式的選擇對患者血液保護情況及深靜脈血栓的發生均可產生一定影響［3］。因此，積極探討一種科學安全的麻醉方式在促進手術順利進行、保障麻醉安全及減少并發癥等中具有重要意義。本研究通過對廣州市番禺區中心醫院收治的60例骨科手術患者病例資料進行回顧性分析，以了解連續硬膜外麻醉麻醉與全身麻醉在骨科圍術期中的應用效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月—2019年2月廣州市番禺區中心醫院收治的60例骨科手術患者病例資料，根據麻醉方式的不同將所有患者分為2組，各30例。觀察組男17例，女13例；年齡45～73歲，平均年齡（58.91±3.06）歲；體重53～71kg，平均體重（60.29±3.14）kg；骨折類型：骨盆骨折6例，股骨頸骨折9例，股骨干骨折11例，多發骨折4例。對照組男18例，女12例；年齡46～73歲，平均年齡（58.97±3.02）歲；體重52～71kg，平均體重（60.24±3.17）kg；骨折類型：骨盆骨折5例，股骨頸骨折9例，股骨干骨折13例，多發骨折3例。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料相比，差異無統計學意義（P=0.793、0.939、0.951、0.121，χ2/t=0.069、0.076、0.061、0.053），具有可比性。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準：（1）無抗凝藥物史；（2）美國麻醉師協會（ASA）：Ⅰ-Ⅱ級；（3）所有患者術前凝血情況、血小板、心電圖均正常。

1.2.2 排除標準：（1）伴有心、肝、肺等重要器質性疾病者；（2）術前經彩超等檢查確定雙下肢已形成深靜脈血栓者；（3）過敏體質者；（4）伴有重大精神疾患，無法配合完成臨床治療者。

1.3 方法

兩組患者術前12 h均需禁飲禁食并停止用藥，同時術后對其心率、血氧飽和度、動脈壓等進行密切觀察。在圍術期麻醉選擇中對照組采用全身麻醉方式，依次靜脈注射0.07～0.09 mg/kg地西泮（規格：2 ml：10 mg，上海錦帝九州藥業(安陽)有限公司，國藥準字H41021283，批號：20170803）、0.12 mg/kg維庫溴銨（規格：4 mg，哈爾濱三聯藥業股份有限公司，國藥準字H20084039，批號：20170906）及13μg芬太尼（規格：2 mg（以瑞芬太尼計），江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143315，批號：20170701）進行麻醉誘導，完成后行氣管插管，將1%異氟烷（規格：100 ml，上海雅培制藥有限公司，國藥準字H20059911）及芬太尼作為術中維持麻醉的藥物組合，期間可根據患者實際情況適當追加芬太尼。觀察組采用連續硬膜外麻醉方式，首先于患者第2、3根肋骨間做穿刺處理，而后應用硬膜外導管進行置管，在穿刺點約3 cm部位插入導管頭側，經導管向其中注射濃度為0.25%的利多卡因（規格：2 ml：4 mg，山東威智百科藥業有限公司，國藥準字H37023705）8～12 ml，期間可視患者及手術情況適當增加藥物劑量，術中應用0.5%羅哌卡因（規格：10 ml：100 mg，河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20173027）進行麻醉維持。

1.4 觀察指標

（1）記錄并比較兩組患者麻醉后30 min凝血指標水平。分別抽取兩組患者麻醉后30 min靜脈血3 ml，采用貝克曼ACL7000全自動血凝儀檢測凝血各項指標，包括血小板（Blood platelet cell，BPC）、纖維蛋白原（Fibrinogen，Fbg）、凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）及凝血酶時間（Thrombin time，TT）。（2）統計并比較兩組患者術后1d內深靜脈血栓發生情況。（3）統計并比較兩組手術情況，包括手術時間、麻醉時間及術中出血量。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 凝血指標

麻醉后觀察組BPC、Fbg含量均低于對照組，PT、TT均長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組凝血指標對比（±s）

組別對照組(n=30)觀察組(n=30)t P BPC（×109/L）286.17±70.36 201.55±63.94 4.875 0.000 Fbg（g/L）4.15±0.92 3.06±0.59 5.463 0.000 PT（s）12.37±1.51 15.89±1.64 8.648 0.000 TT（s）18.14±2.05 23.41±2.76 8.396 0.000

2.2 深靜脈血栓

術后觀察組患者發生深靜脈血栓3例（10.00%），對照組發生11例（36.67%），兩組深靜脈血栓發生率相比，差異有統計學意義（χ2=5.963，P=0.015）。

2.3 手術情況

兩組術中出血量、手術時間及麻醉時間相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術情況對比（±s）

表2 兩組手術情況對比（±s）

組別對照組(n=30)觀察組(n=30)t P手術時間（h）2.47±0.61 2.43±0.62 0.252 0.802麻醉時間（h）2.91±0.73 2.96±0.72 0.267 0.790術中出血量（ml）257.04±18.39 263.79±18.45 1.419 0.161

3 討論

骨科手術患者由于受手術創傷等因素影響，術后極易出現肢體疼痛等，加之需長期臥床，增加了深靜脈血栓發生可能性［4］。而作為骨科手術的重要環節，麻醉方式對術后深靜脈血栓的形成同樣有著較大影響，若使用不當，還可能導致多種并發癥的發生。故探尋一種切實可行的麻醉方式已成為麻醉學的重點研究方向［5-6］。

目前連續硬膜外麻醉與全身麻醉均為骨科手術常用麻醉方式，為進一步探討兩種麻醉的臨床應用價值，本研究對30例骨科圍術期患者病例資料進行回顧性分析發現，麻醉后觀察組BPC、Fbg含量均低于對照組，PT、TT均長于對照組，同時術后深靜脈血栓發生率低于對照組，表明連續硬膜外麻醉較全身麻醉在保護骨科圍術期患者凝血指標水平及預防術后深靜脈血栓形成中均可產生更顯著應用價值，有利于進一步提高手術治療效果。分析原因可能在于全麻能夠使患者下肢血流量明顯降低，極易導致深靜脈血栓的形成，而硬膜外麻醉可起到擴張血管的作用；全麻可提高血液黏滯度、降低紅細胞變形概率，連續硬膜外麻醉作用則與其相反；此外，全麻易加重患者凝血情況，故發生深靜脈血栓可能性更大［7］。目前雖有多種藥物能夠降低深靜脈血栓發生率，但在老年患者、嚴重疾病者等高危人群中仍無法獲得滿意的控制效果，故從形成血栓的原因入手至關重要［8］。通過將連續硬膜外麻醉方式應用于骨科圍術期患者能夠有效阻止平面以下的血管壁舒張，并在一定程度上降低血液黏滯度，同時可較好的改善血液高凝狀態等；麻醉中利多卡因的應用還可在抑制血小板黏附與聚集中發揮重要作用。此外，連續硬膜外麻醉在骨科圍術期應用中具有術中出血量少、鎮痛效果顯著、肌肉松弛度好等優點，有利于更好的預防血栓形成，從而提高整體治療效果［9-10］。

綜上所述，與全身麻醉相比，連續硬膜外麻醉能夠在維持骨科圍術期患者血液動力學指標水平的同時，有效降低術后深靜脈血栓發生可能性，可安全應用于骨科手術治療中。