犬硬膜外麻醉與股神經-坐骨神經阻滯的比較

田 萌 ， 熊晨昱 ， 湯小朋

(中國農業大學動物醫學院 ， 北京 海淀 100193)

手術過程中輔助使用外周神經阻滯或硬膜外麻醉技術有助于提供術中及術后鎮痛，并能夠有效提高蘇醒質量，降低術后疼痛評分和減輕應激反應。本試驗選用6只健康成年犬，對比硬膜外麻醉和股神經-坐骨神經阻滯在犬后肢神經阻滯中的效果，為臨床推廣提供依據。

1 材料與方法

1.1 試驗動物 選擇6只年齡1～6歲，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologist，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級的成年雜種犬，體重(6.93±1.24) kg。6只犬在試驗前意識水平均正常，無全身性疾病和神經學疾病，無用藥史。所有犬均在同一條件下飼養1周 后進行試驗，每組試驗結束后間隔7 d再次進行下組試驗。

1.2 試驗設備及藥品 0.5%鹽酸布比卡因，上海禾豐制藥有限公司；丙泊酚注射液，西安力邦制藥有限公司；鹽酸右美托咪定注射液、鹽酸阿替美唑注射液，均為芬蘭奧立安制藥廠；脊髓穿刺針、外周神經叢刺激器、外周神經叢刺激針(D型)，均為德國貝朗醫療有限公司；超聲設備、MyLab Five,均為意大利百勝公司；血壓測量設備、Patient Animal監護儀、Zip. 200-944，均為韓國Votem公司。

1.3 試驗方法 本試驗采用硬膜外麻醉(EPI)和股神經-坐骨神經阻滯(FSB)法，各分為：盲探硬膜外麻醉(EPIB)組，經腰薦部硬膜外穿刺后注射0.5%布比卡因0.2 mL/(kg·bw) ；神經刺激器引導硬膜外麻醉(EPIS)組，在神經刺激器引導下經腰薦部硬膜外穿刺后注射0.5%布比卡因0.2 mL/(kg·bw)；盲探股神經-坐骨神經阻滯(FSBB)組，依據解剖學定位阻滯股神經和坐骨神經；神經刺激器引導股神經-坐骨神經阻滯(FSBS)組在神經刺激器引導下阻滯股神經和坐骨神經；超聲引導股神經-坐骨神經阻滯(FSBUS)組，聯合使用超聲引導和神經刺激器阻滯股神經和坐骨神經。FSB各組均使用總劑量為0.2 mL/(kg·bw)的0.5%布比卡因，每處神經周圍分別注射0.5%布比卡因0.1 mL/(kg·bw)[1]。

試驗時，犬腰薦結合部周圍皮膚以及腰薦部至膝關節外側，后腹部至膝關節內側皮膚剃毛。每次操作前均測量心率、呼吸、體溫、血壓，并進行神經學評分作為基礎值，隨后靜脈推注右美托咪定3 μg/(kg·bw)， 丙泊酚3～5 mg/(kg·bw)至起效后，進行局部麻醉操作。各組操作結束后立即靜脈推注阿替美唑30 μg/(kg·bw)，逆轉右美托咪定效果。以阿替美唑注射5 min后為起始時間，在0、5、10、20、30、45、60 min和90 min、2、3 h和4 h，之后每隔2 h測量并記錄犬的心率、呼吸、體溫、血壓，直至8 h。

1.4 監測指標 通過神經學檢查確認犬神經反射情況。評估犬的行走姿勢，用止血鉗鉗夾后肢神經支配的相應皮膚區域，評估運動功能和感覺功能，記錄評分值，直至神經反射及行走姿勢恢復正常。評分標準見表1。

表1 神經學檢查評分標準[2]

以最后一次局部麻醉操作結束后至評分首次≤ 2分的間隔時間為阻滯起效時間；以首次出現運動或感覺神經阻滯至評分=3分的間隔時間為阻滯持續時間，記錄各組的起效時間和持續時間。各分組中，當股神經和坐骨神經支配區域任意一點的感覺評分≤2分時，視為產生阻滯，其中股神經和坐骨神經的感覺評分均≤2分時，視為完全阻滯，僅有1條神經的感覺評分≤2分時為部分阻滯。股神經和坐骨神經支配區域感覺評分=1分時，視為阻滯成功，各部位在阻滯后1 h內的評分=3分則視為阻滯失敗。計算各組不同皮膚區域的起效時間、持續時間、阻滯成功率和各組總體起效時間、持續時間和成功率。操作結束后觀察犬是否出現神經損傷、尿潴留等并發癥。

各組心率、呼吸、體溫、血壓均以注藥前的基礎值為對照組，EPI各組以注藥前評分為對照組，FSB組以對側肢為對照組。

1.5 數據分析 應用統計軟件SPSS 20.0進行統計分析。

2 結果

2.1 心率、呼吸、體溫、血壓 各組生理指標與基礎值之間的差異均不顯著(P>0.05)。各組生理指標之間差異不顯著(P>0.05)。

2.2 操作時間 EPIB組、EPIS組和FSBB組的總操作時間無顯著差異(P>0.05)，FSBS組及FSBUS組的操作時間與其他各組間均存在顯著差異(P<0.05)。FSBS組(10.50±8.01)min和FSBUS組(22.33±6.15)min的操作時間顯著高于其他組(P<0.05)。各組操作時間見表2。

表2 各組總操作時間

2.3 阻滯效果 在EPI中，EPIB組成功率低于EPIS組成功率，兩者間無顯著差異(P>0.05)；在FSB中，成功率FSBS組>FSBUS組>FSBB組，FSBS組與FSBUS組的成功率間無顯著差異(P>0.05)；FSBB組的成功率為0，視為操作失敗。各組完全阻滯成功率見表3。

表3 各組完全阻滯成功率

2.4 持續時間

2.4.1 阻滯持續時間 FSBB組僅有1次阻滯起效，因此未計入統計數據中。各組的感覺阻滯持續時間無顯著差異(P>0.05)，持續時間的中位數范圍為240～360 min。各組的運動阻滯持續時間無顯著差異(P>0.05)，持續時間的中位數范圍為300～360 min。

2.4.2 阻滯成功持續時間 FSBB組、FSBS組的股外側和股內側皮片以及FSBUS組的股外側皮片區域均未產生完全阻滯，未計入統計數據中。

EPIB組和EPIS組的股外側皮片阻滯持續時間無顯著差異(P=0.870)；EPIB組、EPIS組、FSBUS組間股內側皮片阻滯持續時間無顯著差異(P>0.05)，持續時間的中位數為210 min；各組膝關節外側、膝關節內側、跖骨掌側皮片的阻滯持續時間均無顯著差異(P>0.05)，持續時間的中位數范圍分別為175～240 min、180～285 min和102.5～282.5 min；各組跖骨背側皮片阻滯持續時間存在顯著差異(P=0.033)，持續時間的中位數范圍為45～240 min。

2.5 并發癥 EPIB和EPIS組均出現左、右后肢阻滯不均(5/12)，其中1例出現完全單側阻滯(1/12)。FSBS組和FSBUS組各出現1例穿刺處血腫，此外未出現其他并發癥。各組試驗后均未見神經損傷、尿潴留等并發癥。

3 討論

3.1 心率、呼吸、體溫和血壓 許多研究都對比了硬膜外麻醉和股神經坐骨神經阻滯在犬膝關節手術中的效果。結果表明，采用不同方法時，犬的生理指標在術中及術后均無顯著差異[3-6]。本試驗結果與該結果基本相符。

3.2 操作時間、阻滯效果和成功率 人醫研究中顯示，雖然FSB的操作時間要稍長于脊髓麻醉的時間，但2組患者在手術室內停留的總時間相同。可以認為FSB時間較長的原因是該技術需要進行2次阻滯。雖然在操作時間上存在差異，但它的臨床相關性有限[7]。本試驗中，超聲阻滯的時間顯著更長，這可能與神經超聲在國內臨床的應用還很少，操作水平不足有關。FSBS組和FSBUS組的總操作時間顯著高于其他組(P<0.05)。EPIB組和EPIS組在操作時間上沒有差異，2組操作時間顯著短于FSBS組和FSBUS組。需要注意的是，盡管FSBB組的操作時間最短(2.00±0.00)min，但它的成功率也最低(16.7%產生阻滯；完全阻滯成功率為0)，因此操作時間短并沒有實際意義。

3.3 起效時間和持續時間 各組運動阻滯和感覺阻滯的中位數起效時間≤10 min，最長起效時間為13 min，起效時間間無顯著差異(P>0.05)，與布比卡因的起效時間(5～15 min)相符[8]。達到完全阻滯的中位數起效時間無顯著差異(P>0.05)，各組的感覺阻滯及運動阻滯持續時間無顯著差異(P>0.05)，阻滯效果持續時間的中位數范圍240～360 min。 在本試驗中，EPI的中位數持續時間為360 min， 與文獻相符[9]，而FSB的中位數持續時間與之相同，兩者無顯著差異。FSB產生完全阻滯的最短中位數持續時間僅為45 min，但最長時間可達到285 min，該時間可以滿足大部分骨科手術的要求。

3.4 并發癥 所有EPI操作共出現5例左、右后肢阻滯不均(5/12)，其中1例出現完全單側阻滯(1/12)。出現這種情況的原因可能與藥物在硬膜外腔中的分布有關[10]。穿刺針插入中線時發生傾斜也可能是原因之一[11]。

在整個操作中，FSBS組和FSBUS組各出現1例穿刺處血腫(分別為1/6)。根據解剖位置，在股三角處阻滯股神經時可能會刺穿股動、靜脈[12-14]。在本試驗中，所有犬均未出現神經學并發癥。有報道稱在針對犬外周神經阻滯的一項研究中，患犬均未出現神經學并發癥(0/256)[13]。但是，阻滯后出現神經學損傷的比例還需要更多研究去進一步證實。