B型利鈉肽聯合臨床指標對急性冠脈綜合征患者預后的意義

劉洪軍 欒 穎 劉承榮

（重慶市豐都縣人民醫院，重慶 408200）

急性冠脈綜合征（ACS）是急性心肌缺血引起的一組臨床綜合征，具有起病急、病情變化快、病死率高的特點。全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）研究顯示，ACS患者1年死亡率約15%，5年累積死亡率高達20%[1]。急診經皮冠狀動脈介入術是對ACS患者缺血心肌進行血運重建的重要手段，短期內可以明顯降低惡性心血管事件發生，但是遠期治療效果難以預測。術前對ACS患者進行危險分層有助于識別高危患者，進行及早干預。臨床中ACS患者常用的危險分層的工具是GRACE評分。研究發現，BNP聯合GRACE評分對ACS的預測也有著重要的指導性意義[2]。但是臨床中至今少見評價BNP結合臨床指標對ACS患者術后心血管不良事件預測的探索。故本研究選取2018年1月至2019年1月重慶市豐都縣人民醫院心內科收治的97例ACS患者及40例健康受檢者進行同期檢測，對比其檢測結果，希望能探索BNP在ACS患者預后中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月重慶市豐都縣人民醫院心內科收治的97例ACS患者為研究對象，其中ST段抬高心肌梗死（STEMI）17例，非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）8例，不穩定心絞痛（UAP）72例；男性64例，女性33例。納入標準：①符合急性冠狀動脈綜合征臨床實踐手冊中相關診斷標準[3]；②患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：預期壽命小于1年、風濕性心臟病、肝腎功能異常者、感染、甲亢及免疫系統疾病者。另選取同期在重慶市豐都縣人民醫院門診健康體檢者40例作為對照組，男性29例，女性11例。本研究經重慶市豐都縣人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有ACS及健康者的空腹靜脈血均用真空試管采集，約4 mL，置于-20 ℃冰箱內冷凍保存，利用LePu Quant-Gold免疫定量分析儀檢測血漿BNP水平（離心5 min，轉速3 000 r/min），正常參考值0～100 pg/mL。以BNP 500 pg/mL作為心衰截斷值，比較不同BNP 水平及構成（≤500 pg/ mL、＞500 pg/mL）在不同年齡組中的差異。

心臟彩超檢查（UCG）采用ACUSON X300彩色多普勒血流儀，由經驗豐富的超聲醫師進行檢查，探頭頻率選擇2.5 MHz，以左室腱索水平為標準測量區，檢測LVEF。

1.3 觀察指標

患者出院后1年采用電話隨訪或者門診隨訪的形式，收集患者出院后的主要心臟不良事件（MACE），MACE主要包括死亡、新發或再梗、不穩定性心絞痛（UAP）再住院、繼發心力衰竭。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 ACS組和對照組患者臨床指標比較

與對照組相比，ACS組平均年齡高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；與對照組比較ACS組LVEF更低，差異有統計學意義（P＜0.01）；ACS組BNP水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、男女比例、吸煙一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 ACS組和對照組一般資料的比較

2.2 ACS組不同年齡層的BNP的水平和構成的比較

不同年齡層的患者的BNP 之間有顯著差異，年齡＞70歲的患者，BNP水平顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同年齡分層下BNP＞500 pg/mL的患者比例差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 ACS組不同年齡層的BNP的水平和構成的比較

2.3 ACS組不同LVEF組的BNP的水平和構成的比較

不同LVEF 水平患者的BNP 之間有顯著差異，LVEF小于50%的患者，BNP水平顯著升高，BNP＞500 pg/mL的比例顯著升高，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

2.4 ACS組不同性別之間的BNP的水平和構成的比較

男女患者的BNP 水平無顯著差異，男性和女性患者中BNP＞500 pg/mL比例也差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表4。

表3 ACS組不同LVEF組的BNP的水平和構成的比較

表4 ACS組不同性別之間的BNP的水平和構成的比較

2.5 發生MACE組與不發生MACE組ACS患者BNP水平比較

ACS患者中，一共發生MACE事件15例，其中死亡3 例，再發心梗2例，不穩定心絞痛再住院4例，繼發性心衰6例。在MACE中，患者血漿BNP平均值為（514.8±108.0）pg/mL，而未發生MACE中，患者血漿BNP平均值為（297.7±236.8）pg/mL。發生MACE組與不發生MACE組事件的ACS患者BNP水平差異有統計學意義（t=2.953，P ＜ 0.05），見表 5。

表5 發生MACE組與不發生MACE組ACS患者BNP水平比較（±s，pg/mL）

表5 發生MACE組與不發生MACE組ACS患者BNP水平比較（±s，pg/mL）

注：與不發生MACE組相比，t=2.953，*P＜0.05。

組別 事件 n BNP發生MACE組 15 514.8±108.0*死亡 3 657.0±115.7再發心梗 2 741.5±72.8繼發心力衰竭 6 623.2±160.6 UAP再住院 4 132.3±41.2不發生MACE組 82 297.7±236.8

2.6 COX分析

單 因 素COX分 析 顯 示，BNP＞500 pg/mL和LVEF＜50%是ACS患者1年發生MACE事件的預測指標，均差異有統計學意義（P＜0.05）。經多因素分析矯正后，BNP＞500 pg/mL仍是ACS患者發生MACE事件的獨立危險因素 [HR：3.94，95%CI（1.14 ～ 13.69），P=0.035]，見表 6。

表6 單因素及多因素COX 回歸分析結果

2.7 診斷MACE事件的ROC曲線下面積

以BNP＞500 pg/mL為截斷值，診斷MACE事件的靈敏度為78.0%，特異度為73.3%。LVEF診斷MACE的ROC曲線顯示，曲線下面積為0.77。以LVEF=58為截斷值，靈敏度為57.3%，特異度為86.7%。因該指標敏感性較差，結合臨床特征與既往研究，聯合BNP，LVEF和年齡聯合診斷的AUC為0.79，靈敏度為73.2%，特異度為80.0%，具有較好的預測價值，見表7。

表7 BNP、LVEF、聯合檢測預測1年的心血管不良事件比較

3 討論

急性冠脈綜合征在中國發病率高，預后差。在住院期間需對患者進行危險分層，并針對高危患者進行跟蹤隨訪。關于ACS或者急性心肌梗死患者的預后的預測模型，如GRACE評分，SYNTEX評分，TIMI評分等多含有血管病變或者多個檢驗指標。既往針對ACS患者的研究大部分都重點關注心肌肌鈣蛋白（hs-cTnI）水平[4]。但近期有研究表示在ACS患者中，BNP或者NT-proBNP在冠心病的研究中作為遠期預后指標優于hs-cTnI[5]。BNP既往被認為是充血性心力衰竭患者強有力的診斷和預后標志物，盡管其在ACS的診斷/預后中也曾作為標志物進行探索，但關于它們的相關性仍有很大的爭議。

本研究發現ACS患者中，男女患者的BNP 水平無顯著差異，但在高齡、LVEF降低的患者中，BNP顯著升高。這表明ACS患者早期血漿BNP水平即升高。且升高程度與斑塊不穩定程度和心肌壞死程度密切相關，這一結論與童隨陽等[6]的結論基本一致。在ACS早期，局部心肌缺血、缺氧誘導心肌細胞釋放BNP入血，導致血BNP水平顯著升高。

本研究多因素COX分析顯示，在非特定類型的ACS患者中，即使校正了高齡和LVEF，BNP＞500 pg/mL被發現是MACE事件的獨立預測因子。通過ROC曲線進一步證明了BNP在ACS患者出院后MACE事件中的預測能力，且特異性和敏感性均較好。這與之前的文獻報道結果是一致的[7]，包括在NSTEMI患者和基于胸痛患者的研究。本研究是包含了不同分型的ACS人群，具有1年的隨訪時間，擴展了目前的知識。

本研究的另一個顯著特點是LVEF幾乎適用于所有患者，能夠評估BNP在LVEF之外的附加價值。但是LVEF 的ROC 曲線顯示，以LVEF=58%為截斷值時，診斷MACE的靈敏度為57.3%，特異度86.7%。但是由于靈敏度不是太高，單獨應用造成漏診的可能性比較大。所以，BNP聯合LVEF、年齡聯合預測，才能提高預測效能、靈敏度與特異度[8]。

ACS術后BNP水平的急劇升高可能反映了心肌損傷的嚴重程度，因為BNP主要是通過室壁應激和缺血從心室釋放出來的。這可能可以解釋BNP與死亡率之間的密切關系，而不僅僅是依賴于其他重要的預后因素，如年齡、合并疾病（包括腎功能不全和糖尿病）、干預策略和LVEF[9-12]。

由于研究病例沒有發生院內死亡事件，本研究不能提供BNP水平是否對住院期間的死亡率的評估預測價值。同時未能觀察BNP的連續性變化與預后的關系。此外，BNP用于評估ACS患者長期預后的界值暫不明確。本研究選定的BNP的分界為500 pg/mL，為參考既往研究并結合心衰的診斷標準制定。最后，本研究樣本量較小，仍需更大樣本量的多中心數據驗證本研究的觀點。

綜上所述，血漿BNP水平在ACS患者中明顯升高，并且可以獨立預測患者出院后1年的MACE事件，可作為ACS疾病嚴重程度及分型的重要指標。血漿BNP水平結合LVEF、年齡對ACS的早期鑒別診斷、及早采取相應防治措施、防止和減少并發癥及改善預后都具有重要臨床意 義。