七氟烷復合瑞芬太尼用于腹腔鏡膽囊切除術的麻醉效果觀察

金偉成 王 潔 曹 暉 沈曉平 楊 陽

（蘇州市第九人民醫院，江蘇蘇州 215200）

腹腔鏡膽囊切除術（LC）是治療膽囊相關疾病的首選術式，此手術方式療效好，創傷小，住院時間短，術后恢復快，深受臨床青睞。但腹腔鏡手術需建立二氧化碳氣腹，可引起心血管反應，使機體的應激性增強，而過度的應激反應可引發一些不適感，這就對麻醉提出更高的要求，需要蘇醒迅速、有效、平穩、安全[1]。正確的麻醉藥物可保證患者手術過程中的舒適感，術后恢復快。七氟醚是一種新型吸入麻醉藥物，具有麻醉誘導快，血氣分配系數低，麻醉過程平穩，蘇醒快，刺激小等優點，被廣泛應用在LC術中。瑞芬太尼是一種超短小的阿片類藥物，起效迅速，作用時間短，具有較強的可控性，術后蘇醒快，體內無蓄積[2]。本文就七氟烷復合瑞芬太尼應用在LC中的麻醉效果進行研究，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至9月蘇州市第九人民醫院收治的62例行腹腔鏡膽囊切除術患者為研究對象。采用奇數偶數分組法將其分成觀察組與對照組，各31例。觀察組男性17例，女性14例；年齡23～64歲，平均年齡（42.43±4.24）歲。對照組男性16例，女性15例；年齡22～63歲，平均年齡（42.41±4.22）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①有癥狀的膽囊結石、膽囊炎患者；②患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①急性膽囊炎者；②膽囊隆起性疾病疑似癌變患者；③嚴重凝血功能障礙及有出血性疾病者。本研究經蘇州市第九人民醫院醫學倫理委員會批 準。

1.2 方法

兩組患者術前禁食水，入手術室后開放靜脈通路，面罩吸氧6 L/min，做好麻醉監護，麻醉誘導。對照組采用0.3μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20054171，規格：5 mL∶ 375μg）+1～ 2 mg/kg丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030114，規格：50 mL∶0.5 g）以及0.6 mg/kg順式阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20061298，規格：25 mg）誘導，面罩給氧，氧流量調至2 L/min；麻醉維持為持續泵注 2～ 5 mg/（kg·h）丙泊酚，瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314，規格：1 mg）0.1 ～ 0.3μg/（kg·min）。 觀察 組 芬 太 尼用 量 同 對 照組，預先用七氟烷（山東新時代藥業有限公司，國藥準字H20080680，規格：100%，250 mL），將七氟烷濃度調至8%，氧流量控制在6 L/min，待患者意識消失，調七氟烷濃度為5%，氧流量控制在1 L/min，靜脈注射0.6 mg/kg順式阿曲庫銨，輔助呼吸，行氣管插管，麻醉呼吸機控制呼吸，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～14次/min；麻醉維持持續吸入七氟醚2%～5%，瑞芬太尼同對照組。兩組均在手術結束即可停止麻醉藥物輸入，待患者恢復自主呼吸，意識清醒后拔管。

1.3 觀察指標

①記錄兩組蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間；②記錄兩組拔管后即刻、拔管10、20、30 min的警覺-鎮靜評分（OAAS）；③記錄兩組麻醉前（TO）、氣腹后5 min（T1）、氣腹結束前（T2）、拔管時（T3）、拔管后 10 min（T4）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）水平變化。

1.4 評價標準

OAAS評分標準為1～5分，1分為對傷害性刺激才有應答反應；2分為輕拍身體才有應答反應；3分為反復大聲呼喚才有應答反應；4分為對呼名的應答反應較遲鈍；5分為完全清醒，分數越高，蘇醒質量越好[3]。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者蘇醒相關指標對比

與對照組患者相比，觀察組各指標顯著更短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者蘇醒相關指標對比（±s，min）

表1 兩組患者蘇醒相關指標對比（±s，min）

組別 n 蘇醒時間 恢復自主呼吸時間 拔管時間觀察組 31 8.13±1.32 4.79±1.15 8.73±2.41對照組 31 10.45±2.16 6.78±1.24 11.45±2.96 t 5.103 6.552 3.968 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者不同時間點的OAAS評分對比

觀察組患者拔管即刻、拔管后10 min的OAAS評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組拔管后20、30 min的OAAS評分比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者不同時間點的OAAS評分對比（±s，分）

表2 兩組患者不同時間點的OAAS評分對比（±s，分）

組別 n 拔管后即刻 拔管后10 min 拔管后20 min 拔管后30 min觀察組 31 3.41±0.15 3.93±0.17 4.56±0.29 4.53±0.31對照組 31 2.26±0.32 3.24±0.25 4.51±0.27 4.50±0.29 t 3.657 2.434 0.154 0.195 P 0.000 0.014 0.439 0.423

2.3 兩組患者血流動力學指標對比

兩組患者不同時間的SBP、DBP、HR等血流動力學指標相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3 。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術是臨床最常見的手術之一，具有創傷小、恢復快等優點，在腹部外科中得到廣泛應用[4]。二氧化碳人工氣腹可為腹腔鏡術提供更清晰的術野，是腹腔鏡手術必不可少的步驟，然而氣腹所致腹內壓升高以及機體吸收二氧化碳后引起的高碳酸血癥可引發一系列的應激反應，增加了兒茶酚胺的釋放，提高了交感神經的興奮性，且人工氣腹會抬高膈肌，使胸廓擴張受阻，運動受限，減少肺容量，還會增加氣道壓，影響通氣。因此，對這類手術的麻醉要求就非常高，不僅需要良好的麻醉效果、保證患者血流動力學穩定，還需術后迅速蘇醒[5]。

腹腔鏡膽囊切除術中，患者的血流動力學改變，可受到麻醉藥物、腹內壓力、體位、基礎循環、高碳酸血癥等多因素影響，可增加腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素、皮質醇的分泌，氣腹可增加交感活性，使心率、血壓上升，對于有些心腦血管疾病患者還可造成血流動力學波動劇烈，引發不良后果[6]。因此，需盡快抑制人工氣腹對機體產生的影響[7]。LC術是結合現代高科技和傳統外科技術的治療方法。本研究采用丙泊酚+瑞芬太尼以及七氟烷+瑞芬太尼兩種藥物組合，以觀察麻醉深度和效果。SBP、DBP、HR是反應血流動力學穩定的常見指標，若術中患者上述指標在各個時間點平穩，表示該麻醉藥物和麻醉防范有助于穩定患者的血流動力學。

表3 兩組患者血流動力學指標對比（±s）

表3 兩組患者血流動力學指標對比（±s）

組別 指標 T0 T1 T2 T3 T4觀察組SBP（mm Hg）129.4±12.3 122.6±11.7 130.4±11.7 125.7±10.3 125.2±12.8對照組 128.5±12.4 123.5±11.8 129.5±12.4 125.2±10.9 125.6±12.9 t 0.287 0.302 0.294 0.153 0.123 P 0.388 0.382 0.385 0.439 0.451觀察組DBP（mm Hg）79.4±8.6 75.6±8.1 81.2±9.6 75.9±9.8 76.4±9.3對照組 79.5±8.3 75.2±8.4 81.7±9.9 76.2±9.5 76.9±9.4 t 0.186 0.191 0.202 0.122 0.211 P 0.426 0.425 0.420 0.452 0.417觀察組HR（次/min）83.6±7.9 69.4±7.3 71.8±6.3 66.8±5.4 69.7±4.9對照組 83.4±7.5 69.8±7.9 71.7±6.2 66.3±5.2 70.1±5.2 t 0.102 0.207 0.063 0.371 0.312 P 0.460 0.418 0.475 0.356 0.378

瑞芬太尼是新型短效μ型阿片受體激動劑，可在數秒內達到血-腦平衡；丙泊酚是短效全麻藥，起效快、作用時間短，藥物蓄積少，特別適用于持續靜脈輸注。LC術的麻醉要求經靜脈或經輸液泵入體內，瑞芬太尼不受血漿膽堿酯酶的影響，其經非特異性酯酶水解，無需經肝臟代謝，95%的瑞芬太尼代謝后可經尿液排出，具有半衰期短、清除快、長時間輸注無蓄積等優點，通常術畢停止輸注后10 min患者即可恢復自主呼吸，不影響術后蘇醒，與丙泊酚聯用時，麻醉效果更好。

七氟烷是一種新型吸入麻醉藥物，與其他氟化吸入麻醉藥相比，其血氣分配系數更低，因此，七氟烷的麻醉誘導非常迅速，蘇醒也迅速，增強了麻醉的可控性。臨床研究表明，無論是LC手術還是長時間的神經外科手術，七氟烷麻醉都能快速蘇醒，且無氣道刺激性，不會增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，是非常理想的麻醉藥物，可用于麻醉、誘導和維持。瑞芬太尼聯合七氟烷可顯著增加七氟烷的麻醉作用。有研究將不同劑量的瑞芬太尼+七氟烷麻醉進行對比，發現當瑞芬太尼劑量為3 ng/mL時，七氟烷的最低有效肺泡濃度可減少1/3，由此得出瑞芬太尼可降低七氟烷的肺泡濃度，可避免吸入高濃度七氟烷對大腦帶來的影響[8]。本研究結果顯示，觀察組蘇醒時間、恢復自主呼吸時間、拔管時間均短于對照組（P＜0.05）；觀察組拔管后即刻、拔管后10 min的OAAS評分高于對照組，而兩組拔管后20、30 min的OAAS評分差異無統計學意義（P＞ 0.05）；觀察組在各個時間點的SBP、DBP、HR水平和對照組比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），說明七氟烷配合瑞芬太尼協同作用好，可減少瑞芬太尼劑量依賴性的心率、血壓變化等不良反應，穩定患者的術中血流動力學，具有較高的麻醉安全性。

綜上所述，在LC術中應用瑞芬太尼復合七氟烷麻醉效果良好，可穩定術中血流動力學指標，促進患者的蘇醒速度、蘇醒質量，值得臨床推廣。