血吸蟲性肝硬化晚期并上消化道出血60例臨床診治

劉 松 ，趙 瑩 ，楊 娟

（1.沈陽市第五人民醫院，遼寧沈陽 110023；2.沈陽市鐵西區中心醫院，遼寧沈陽 110021）

血吸蟲性肝硬化是由血吸蟲感染后，蟲卵沉積引起的免疫復合病變。血吸蟲性肝硬化患者隨著肝硬化的加重，出現食管胃底靜脈曲張為主要特征的門脈高壓征，最后因多種原因導致了食管胃底靜脈破裂出血。本文選取60例血吸蟲性肝硬化晚期并上消化道出血病例進行了回顧性分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選60例病例均為四川省安縣人民醫院電腦隨機抽取的2000年9月～2009年9月的臨床住院病例，所選病例中均有血吸蟲接觸史，其中絕大多數為稻田感染者。就診病例以青壯年居多，兒童罕見，老年人多數是晚期患者。其中，男35例，女25例；平均年齡35歲；并發肝性腦病3例，合并腹水40例，合并肝腎綜合征16例。Child分級：A級10例，B級15例，C級35例。本組病例選擇完全排除既往有肝炎病史以及長期大量飲酒史的肝病患者。60例中有8例為首次上消化道出血。

1.2 臨床表現

所有60例患者就診時病史敘述多為起初是頭昏、乏力、面色蒼白等貧血表現，以后逐漸出現肝功能減退以及門脈高壓表現，有些早期急性期患者還有發熱、腹瀉、皮膚瘙癢以及局部斑丘疹表現，但最后均以黑便或嘔血而入院診治。絕大多數病例查體時可發現脾臟質軟，表面光滑，活動度差，觸痛不明顯，最大者可占據整個左側腹部，脾下可達盆腔。典型病例輔助檢查，血常規：WBC總數一般變化不大，偶有急性期時有所升高，RBC下降，HGB下降，HCT下降，PLT下降，MCV下降，MCH下降，MCHC下降，LY升高，LY%升高，GR下降，GR%下降，嗜酸粒細胞增多。超聲：多數病例可見肝臟增大，多為右肝增大，少數晚期患者肝臟也縮小；肝臟回聲增粗、增強呈網格狀，腹腔內可見少量積液，肝內無占位性病變；脾臟增大、增厚、回聲均勻。X線示雙肺未見異常。ECG：竇性節律，正常心電圖。腸鏡檢查：直腸黏膜增厚、潰瘍或出血，活檢后鏡下可發現蟲卵。

1.3 方法

疾病早期注意脫離接觸血吸蟲環境，予以休息，驅蟲治療，給予銻劑口服或口服吡喹酮治療。腹瀉、發熱者應對癥處理。入院后著重治療上消化道出血，給予垂體后葉素（上海禾豐制藥廠），首次10～20 IU加入5%葡萄糖液250 ml中靜脈滴注，繼以0.2～0.4 IU/min維持靜脈微泵推注。聯合給予奧曲肽（商品名：善寧，諾華公司）0.1 mg加入生理鹽水20 ml中靜脈注射，4 min推完，以后以25 μg/h維持靜脈微泵推注。同時均輔以內科綜合治療，包括應用去甲腎上腺素和血凝酶每隔2 h交替口服，以及靜滴質子泵抑制劑、糾正凝血機制和搶救休克支持治療，糾正貧血，保肝對癥，下三腔兩囊管，內鏡下止血等綜合治療方法，絕大多數患者病情好轉。經內科積極保守治療24 h后在患者血壓以及其他生命體征不見好轉、休克未能糾正的情況下可考慮手術治療。本組60例患者有6例最后選擇手術切脾，術后恢復良好。

2 結果

聯合應用多種藥物綜合治療以及手術治療上消化道出血效果顯著，并且聯合應用多種藥物綜合治療上消化道出血臨床應用更為廣泛。

3 討論

本組60病例的診治方法表明了血吸蟲性肝硬化并上消化道出血是血吸蟲感染人體后出現的最常見就診疾病，它與臨床上常見的肝炎后肝硬化以及酒精性肝硬化在起病原因以及診斷方面雖略有不同，但在以黑便、嘔血為主要癥狀入院的晚期肝硬化時卻有著明顯的相同性，在治療方法上、在疾病的晚期也是一致的。由于近年來上消化道出血非手術治療的進展，隨著治療上消化道出血的藥物不斷出現，如新的減少內臟血流藥物生長抑素聯合垂體后葉素等多種藥物綜合治療措施的采用，使許多原來必須手術治療的患者經藥物治療后，能取得較好療效。三腔管壓迫止血為臨床上經典的治療上消化道出血的方法，療效確切，但存在患者不能耐受，易損傷食管壁導致進一步出血等弊端。內鏡食管胃底靜脈曲張結扎，由于操作風險性比較大，一般在急性大出血情況下較少應用[1]。手術治療，脾切除使胃脾曲靜脈系內血流量減少20%～40%，賁門胃底周圍血管離斷，阻斷了胃冠狀靜脈的胃支、食管支，胃底胃壁全層環形縫扎術阻斷食管下端和胃底曲張靜脈的返流，降低門脈壓力臨床效果顯著，但患者創傷大，且術后再出血將無法再切脾，故不能列為首選方法[2]。奧曲肽是一種人工合成的多肽，是天然生長抑素的衍生物，能抑制生長激素、胰島素、胰高血糖素和胃酸、胃蛋白酶的分泌；還能使門靜脈主干血流量減少25%～30%，使門靜脈壓降低12.5%～16.7%；在抑酸作用的同時，尚能減少黏膜血流量，促進血小板的凝集和血塊收縮，從而起到止血作用[3]。垂體后葉素為血管加壓素藥物，它能收縮內臟小動脈、毛細血管前括約肌和小靜脈，減少內臟及門脈血流量，降低門脈及側支的壓力，而且明顯升壓、治療休克[4]。兩種藥物作用機制不同在臨床中可以同時應用，效果比單一應用好，還可以同時應用多種其他止血類藥物，治療急重癥食管靜脈曲張破裂出血短期療效確切，并能減少三腔管的使用，相對減少患者痛苦，臨床可以首選此種方法。

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