腔內修復術治療非復雜性急性B 型主動脈夾層及隨訪結果

朱建成，朱 灝，金國珍，呂存余，徐 輝，陳紹良

非復雜性急性Stanford B 型主動脈夾層（acute type B aortic dissection，ATBAD）并非良性疾病，急性期即使經最佳藥物治療也有部分轉為復雜性夾層，總體住院死亡率約10%[1-2]，慢性期50%～73%患者將發展為晚期主動脈相關不良事件，5 年存活率為48%～82%[3-4]，中遠期預后不理想。近年研究表明胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）能改善非復雜性B 型主動脈夾層血管重塑和預后[5-6]，但治療非復雜性ATBAD 的遠期效果仍不明確。本研究回顧性分析TEVAR 治療122 例ATBAD 患者臨床資料，評價TEVAR 治療非復雜性ATBAD 近中期效果，并與復雜性ATBAD 對比。

1 材料與方法

1.1 一般資料

對2003 年5 月至2012 年6 月南京市第一醫院收治的321 例主動脈夾層患者進行回顧性分析。發病至手術時間≤14 d 的B 型主動脈夾層定義為ATBAD。復雜性ATBAD 有外周血管灌注不足、臟器缺血、主動脈破裂或即將破裂、難以控制的高血壓、難治性疼痛或主動脈擴張進展的臨床表現中至少1 項，非復雜性ATBAD 則無上述癥狀。所有患者病變均符合解剖標準，在藥物治療基礎上接受TEVAR 治療。排除＞14 d 行TEVAR、創傷性主動脈夾層、假腔內完全血栓形成、壁內血腫或馬方綜合征患者后，共有122 例患者接受TEVAR 治療，其中非復雜性ATBAD 73 例（A 組）、復雜性ATBAD 49例（B 組）。兩組患者基本資料比較見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 治療方法

TEVAR 治療按常規步驟進行[7]。根據增強CTA 測量，植入支架尺寸比主動脈錨定區尺寸大5%～10%；椎-基底動脈循環影像評估顯示主要破口鄰近左鎖骨下動脈（LSA）時，支架覆蓋LSA（必要時重建），以延伸錨定區[8]；血管造影評估顯示外周血管灌注不良時，則予分支血管支架植入。出院后1、6、12個月門診隨訪，之后每年電話或門診隨訪；1～2 年復查主動脈CTA。

1.3 統計學分析

采用SPSS 16.0.0 軟件進行統計學分析。連續變量表示為均數±標準差（x±s），分類數據以百分數表示。變量分布用Fisher 精確檢驗或χ2檢驗，生存分析用Kaplan-Meier 法，兩組間差異用Log-rank檢驗，所有檢驗均為雙尾。P 值小于0.05 視為有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效

兩組手術即刻成功率為100%。A 組與B 組相比，圍手術期并發癥發生率顯著降低（8.2%對42.9%，P＜0.01），主要為臟器或外周血管灌注不足（4.1%對28.6%, P＜0.01）、腎衰竭（1.4%對12.2%,P=0.033），其他有內漏（Ⅰ型）、截癱、夾層破裂、多臟器衰竭、腦卒中、急性心肌梗死，兩組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。A、B 組30 d 死亡分別為0 例、6 例（0%對12.2%，P=0.008）（表2），死因為術后5 d 逆行A 型主動脈夾層破裂1 例, 腎衰竭和高鉀血癥1 例（因外周缺血橫紋肌溶解拒絕進一步治療），多臟器衰竭2 例（分別為術后出現腦卒中、腎衰竭，入院時有腎缺血、腎功能不全），腦梗死和腦疝1例，腸系膜上動脈缺血1 例。

表2 兩組患者術后近期效果比較 n（%）

2.2 中期療效

5 年隨訪期間，B 組6 例患者失訪。A、B 組間主動脈相關事件發生率差異無統計學意義（P=1.000）（表3），免于主動脈相關事件發生率差異無統計學意義（93.8%對92.2%，P=0.661）。兩組中期死亡5例，A組2例中1例因腦出血，1例原因不明；B 組3 例中1 例因術后3 個月發生逆行A 型主動脈夾層，造成心肌梗死，1 例術后1 個月發生降主動脈夾層動脈瘤破裂，另1 例出院后2 年死因不明，兩組差異無統計學意義（P=0.352）（表3）。出院后A、B組1、3、5 年生存率分別為98.5%、97.0%、97.0%和95.0%、92.2%、92.2%，差異無統計學意義（P=0.245）（圖1）。

表3 兩組患者出院后中期效果比較

圖1 隨訪期患者生存曲線

3 討論

TEVAR 是復雜性ATBAD 一線治療術式。既往研究顯示TEVAR 治療復雜性ATBAD 患者的住院死亡率為2.6%～9.8%，5 年累積生存率為61%～87%[9-10]，本組療效與之相似。目前關于TEVAR 治療復雜、非復雜性ATBAD 對比研究報道較少。本研究結果顯示，接受TEVAR 治療的非復雜性ATBAD 患者術后30 d 無一例死亡，與既往報道相似[6，11]；非復雜性ATBAD 患者近期療效顯著好于復雜性ATBAD，這與復雜性ATBAD 伴發有臟器灌注不良、夾層破裂、腎衰竭等危及生命的并發癥密切相關[10]；5 年中期隨訪復雜性和非復雜性ATBAD 患者生存率、并發癥發生率相似。因此，TEVAR 治療復雜性和非復雜性ATBAD 效果差異主要在急性期，中期均有相似的較好效果。

既往指南中對非復雜性ATBAD 標準治療是藥物積極控制血壓、心率并長期隨訪，必要時予以干預治療[12]。然而非復雜性ATBAD 并非一種良性疾病，單純藥物治療在預防未來主動脈相關死亡、并發癥和重構方面效果較差[4]。有研究表明，早期行TEVAR 能改善非復雜性ATBAD 患者血管重塑和預后[5-6]。本中心對非復雜性ATBAD 行TEVAR治療顯示出良好的近中期效果，與既往研究結果相似[13-14]。最新指南將TEVAR 治療非復雜性ATBAD作為Ⅱb 類證據[9]。但是由于缺乏充分的高級別詢證醫學證據，考慮到TEVAR 治療非復雜性ATBAD早期和后期風險[6，15]，所有非復雜性ATBAD 是否均需早期預防性TEVAR 治療，仍是疑問。

有學者認為，治療前需了解非復雜性ATBAD是否有假腔部分血栓化、年齡、主動脈擴張、破口位置等解剖影像學、實驗室檢查等預后不良的高危因素，有則早期TEVAR 治療，無則密切隨訪，必要時干預[16]。但現實中患者失訪是一普遍問題，臨床上主動脈B 型夾層隨訪監測情況與指南推薦的要求差距很大，24 個月影像學監測依從性為12.9%，失訪率可達56%，可能無法及時檢測到一些高危情況，也未證實隨訪時間延長與總體生存率提高有關[17-18]，后期20%～40%發展為慢性夾層動脈瘤，通常需要外科治療，死亡率高。即使在無警告癥狀情況下，也可能發生夾層動脈瘤破裂和死亡，同時并發癥發生常需緊急治療，患者預后可能顯著惡化, 急癥TEVAR 存在較高死亡率[19]。因此，為了改善遠期預后，尤其是中國患者相對年輕、生存時間長，予以早期TEVAR 并加強隨訪，可能是重要治療策略。

非復雜性ATBAD 患者TEVAR 手術時機仍有爭議。多項復雜性ATBAD 研究顯示，亞急性期（14～90 d）行TEVAR 發生并發癥、全因病死、再干預概率要低于急性期，認為亞急性期是TEAVR 最佳時機, 急性期風險高可能與血管壁炎性水腫、威脅生命的并發證相關[20-21]。另一些研究則顯示，急性期行TEVAR 治療取得了與亞急性期相似的近中期效果[11，13]。急性期TEVAR 研究大多針對復雜性ATBAD，盡管非復雜性和復雜性夾層有著相似的病理變化，但無嚴重并發癥，急性期TEVAR 風險可能與之不盡相同。Miyairi 等[22]研究顯示，超急性期（24 h 內）TEVAR 治療ATBAD 后圍手術期并發證多，而急性期（24 h～14 d）、亞急性期（15 d～6 周）治療后圍手術期并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。Torrent 等[23]研究顯示，急性早期（0～2 d）TEVAR 治療非復雜性ATBAD 后并發癥發生率（32.1%）高于急性延遲期（3～14 d）（16.5%）和亞急性期（15～42 d）（16.7%），表明B 型主動脈夾層急性早期（＜48 h）階段可能是TEVAR 治療風險較高期。

非復雜性ATBAD 急性期藥物治療風險可能被低估，藥物治療2～14 d 內仍有10%～37%患者轉化為復雜性夾層可能，其手術死亡率也達12.5%[1，6]。本組患者在發病7～10 d 接受TEVAR 治療，急性期無死亡，無嚴重并發癥發生，5 年療效亦良好。考慮到非復雜性ATBAD 單純藥物治療風險及TEVAR術低圍手術期并發癥、低死亡率，本中心認為對發病7～10 d 的非復雜ATBAD 患者行TEVAR 治療可能是安全和必要的，但應避開急性早期（＜48 h）這一高危時段。當然仍需進一步開展前瞻性隨機對照研究加以明確。