Stanford B 型主動脈夾層腔內(nèi)修復術(shù)后早期死亡患者術(shù)前多層螺旋CT 特征分析

王麗娟，孫桂芳，劉訓強，王家平，劉 慧，劉 斌，侯 凱

近年來血管腔內(nèi)修復術(shù)在Stanford B 型主動脈夾層治療中的應(yīng)用越來越廣泛，技術(shù)安全性和微創(chuàng)優(yōu)勢得到逐步證實[1]。該病診斷、進展監(jiān)測和血管腔內(nèi)修復術(shù)后評估中，多層螺旋CT（MSCT）發(fā)揮重要作用[2]，但患者術(shù)后尤其是急性期手術(shù)后早期死亡風險相對偏高[3]。本研究回顧性分析Stanford B 型主動脈夾層腔內(nèi)修復術(shù)后30 d 死亡患者術(shù)前MSCT 影像特征，旨在探討MSCT 預測患者術(shù)后早期死亡的價值，以期為高危患者篩選、手術(shù)干預時機優(yōu)化提供影像學依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2014 年1 月至2018 年12 月采用血管腔內(nèi)修復術(shù)治療的Stanford B 型主動脈夾層患者臨床和MSCT 資料。患者納入標準：①Stanford B 型主動脈夾層經(jīng)MSCT 和術(shù)中診斷證實；②腔內(nèi)修復術(shù)實施于急性期（發(fā)病≤14 d）或亞急性期（發(fā)病15～90 d）。排除標準：①慢性期接受腔內(nèi)修復術(shù)；②術(shù)前MSCT 資料缺失或信息不全；③圍手術(shù)期未接受正規(guī)保守治療；④術(shù)中未成功植入覆膜支架；⑤手術(shù)相關(guān)死亡。最終納入158 例，其中男106例、女52 例，中位年齡58（30～75）歲，伴有高血壓114 例。

1.2 MSCT 掃描和重建

采用Siemens 公司Somatom Definition 雙源CT（主要掃描參數(shù)：管電壓120 kV，電流350 mAs，準直0.6 mm×64 mm，螺距0.25～0.5 mm，重建層厚0.75 mm，重建間隔0.5 mm），掃描范圍自胸廓入口至恥骨聯(lián)合上緣水平；Medred 雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子型對比劑碘海醇（370 mg I/mL，速率3.5～5.0 mL/s，總量1.2 mL/kg），隨后追加團注0.9%氯化鈉溶液20 mL；以人工智能觸發(fā)掃描軟件，感興趣區(qū)（設(shè)升主動脈根部）CT 閾值達到100 Hu時延遲6 s 后掃描；原始數(shù)據(jù)圖像傳至Siemens 工作站，CTA 模式和Satire 疊代算法作圖像重建，包括多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）和容積再現(xiàn)（VR），以觀察血管結(jié)構(gòu)情況，并多角度旋轉(zhuǎn)充分顯示血管病變部位、范圍和解剖異常。

1.3 手術(shù)方法

患者入手術(shù)室后，分別經(jīng)微量泵接受硝普鈉/硝酸甘油、艾司洛爾，以控制、調(diào)整術(shù)中血壓和心率；局部浸潤麻醉下經(jīng)左橈動脈穿刺置入6 F橈動脈鞘，預穿刺最佳一側(cè)股動脈，埋入血管縫合器后置入8 F動脈鞘，經(jīng)左橈動脈行主動脈DSA 造影，顯示主動脈夾層破口位置、大小和真假腔大小情況；同一位主刀醫(yī)師根據(jù)術(shù)前MSCT 評估降主動脈真腔大小情況，確定是否在覆膜支架遠端預置限制性裸支架，再植入1 枚或以上主動脈覆膜支架，支架前端定位后迅速釋放；再次造影了解主動脈夾層隔絕效果（必要時術(shù)中或術(shù)后自左橈動脈鞘植入煙囪支架），撤出特硬導絲和動脈鞘，血管縫合器縫合穿刺股動脈，左橈動脈壓迫止血，加壓包扎。術(shù)后24 h 拆除加壓包扎，穿刺點用創(chuàng)可貼覆蓋。

1.4 觀察指標

①臨床指標：性別、年齡、伴高血壓、手術(shù)時機（緊急干預指發(fā)病48 h 內(nèi)手術(shù)，非緊急干預指發(fā)病48 h 以上手術(shù)）、術(shù)后30 d 存活/死亡。②MSCT 圖像特征：由2 位高級職稱放射科診斷醫(yī)師回顧性閱片，觀察和記錄測量參數(shù)有破口位置（破口與左鎖骨下動脈開口距離）、破口大小、降主動脈最大直徑、氣管分叉平面主動脈直徑、氣管分叉平面假腔面積占該平面主動脈管腔總面積百分比、重要分支血管受累情況、假腔狀態(tài)（未閉合、部分血栓形成、完全血栓形成）、腹主動脈是否受累（DeBakey Ⅲa 型或Ⅲb型）。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用單因素和logistic 回歸多因素分析，各變量參數(shù)與患者術(shù)后30 d 死亡關(guān)聯(lián)性用比值比（OR）和95%可信區(qū)間（CI）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

血管腔內(nèi)修復術(shù)緊急干預88 例，非緊急干預70 例，術(shù)后30 d 死亡率為9.5%（15/158）。單因素分析顯示，緊急干預患者術(shù)后30 d 死亡率顯著高于非緊急干預患者［13.6%（12/88）對4.3%（3/70），χ2=3.967, P=0.046］；術(shù)后30 d 死亡組患者氣管分叉平面假腔面積占該平面主動脈管腔總面積≥50%患 者［93.3%（14/15）對0.7%（1/143），χ2=135.581，P＜0.001］和重要分支血管受累患者［66.7%（10/15）對32.9%（47/143），χ2=6.725，P=0.010］顯著高于術(shù)后30 d 存活組患者；兩組患者破口位置、破口大小、降主動脈最大直徑、氣管分叉平面主動脈直徑、假腔狀態(tài)、腹主動脈是否受累比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 影響腔內(nèi)修復術(shù)后30 d 內(nèi)死亡的單因素分析 n

Logistic 回歸多因素分析顯示，緊急干預（OR=1.31，95%CI=1.08～3.53，P=0.026）和氣管分叉平面假腔面積占該平面主動脈管腔總面積≥50%（OR=9.53，95%CI=3.69～12.47，P＜0.001）是Stanford B 型主動脈夾層腔內(nèi)修復術(shù)后30 d 死亡的獨立危險因素，見表2。典型病例見圖1。

表2 影響腔內(nèi)修復術(shù)后30 d 死亡的多因素分析 n=158

3 討論

隨著修復材料發(fā)展和相關(guān)技術(shù)進步，腔內(nèi)修復術(shù)已成為Stanford B 型，尤其是復雜性B 型主動脈夾層治療的首選方法[4-5]。通過腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)實現(xiàn)主動脈重塑，可達到擴大主動脈真腔、縮小甚至閉合假腔的目的，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比顯著降低[6-9]。

圖1 典型病例血管腔內(nèi)修復術(shù)影像

根據(jù)發(fā)病時間長短，主動脈夾層分為急性期（發(fā)病≤14 d）、亞急性期（發(fā)病15～90 d）和慢性期（發(fā)病＞90 d）。關(guān)于主動脈夾層手術(shù)干預最佳時機，目前國內(nèi)外學者尚存一定爭議。慢性期具多個破口的主動脈夾層內(nèi)膜增厚且較固定，腔內(nèi)修復術(shù)后假腔內(nèi)血栓形成率低，主動脈重塑效果較差，同時一次手術(shù)很難完全隔絕所有破口，術(shù)后血流動力學改變條件下覆膜支架遠端遺留破口將增加夾層遠期破裂和重要臟器缺血壞死風險[10-11]。一般認為，急性期和亞急性期是更為合理的腔內(nèi)修復術(shù)時機。VIRTUE研究顯示，腔內(nèi)修復術(shù)后30 d 死亡率在急性期（發(fā)病≤14 d）主動脈夾層患者為8%，亞急性期（發(fā)病15～90 d）和慢性期（發(fā)病＞90 d）患者均為零[12]。Booher 等[13]進一步研究發(fā)現(xiàn)，與超急性期（發(fā)病24 h內(nèi)）、亞急性期（發(fā)病8～30 d）和慢性期（發(fā)病30 d以上）主動脈夾層患者相比，急性期（發(fā)病2～7 d）患者死亡率最高。Smedberg 等[14]研究表明，主動脈夾層緊急干預（48 h 內(nèi)）患者術(shù)后早期死亡率顯著高于非緊急干預患者（33.3%對3.4%）。本組患者經(jīng)單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)修復術(shù)緊急干預是Stanford B 型主動脈夾層患者術(shù)后30 d 死亡的獨立危險因素。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前MSCT 影像學參數(shù)中氣管分叉平面假腔面積占該平面主動脈管腔總面積百分比≥50%，也是Stanford B 型主動脈夾層患者術(shù)后30 d 死亡的獨立危險因素。該參數(shù)不僅直接表明假腔急劇擴張的緊迫狀態(tài)，還可能預示著重要分支灌注不良及嚴重胸痛癥狀，與緊急腔內(nèi)修復術(shù)相互關(guān)聯(lián)。既往研究顯示，主動脈夾層CT 形態(tài)學參數(shù)如破口直徑大于10 mm、降主動脈最大直徑＞4 cm 等可能預示術(shù)后主動脈重塑效果不理想及需要再次手術(shù)干預[15-16]。也有研究提示，破口位置、假腔直徑大小、假腔通暢性是預后影響因素，而最大假腔面積則與住院期間并發(fā)癥風險增加密切相關(guān)[17-18]。本研究中并未發(fā)現(xiàn)上述因素與術(shù)后早期死亡存在關(guān)聯(lián)，采用氣管分叉層面假腔面積占該層面主動脈總面積百分比這一更具客觀性和實用性指標，提高了測量準確性和標準化，相對于假腔直徑等因素，降低了不同放射科診斷醫(yī)師間測量誤差。

總之，本研究結(jié)果表明術(shù)前MSCT 對預測Stanford B 型主動脈夾層腔內(nèi)修復術(shù)后患者早期死亡具有重要價值，緊急干預和氣管分叉平面假腔面積占主動脈管腔總面積≥50%是術(shù)后30 d 死亡的獨立危險因素。本研究也存在一定局限性：①回顧性研究可能有一定的觀察偏倚；②盡管本組手術(shù)時機界定于急性期或亞急性期，均為同一主刀醫(yī)師完成，且排除支架釋放失敗、手術(shù)技術(shù)相關(guān)死亡病例，但還涉及圍手術(shù)期管理、麻醉和ICU 監(jiān)護等一系列重要環(huán)節(jié)，可能也影響患者早期死亡。因此，有待設(shè)計更加嚴格的前瞻性隨機對照研究加以驗證。