PICC 導管繼發性異位并打結1 例的護理體會

馬俊霞，陸曉怡，周淑萍

經外周置入的中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter, PICC）具有留置時間長、安全可靠、成功率高等優點，在臨床上被廣泛用于長期連續輸液治療、腸外營養及惡性腫瘤的靜脈化療給藥。靜脈化療對血管損傷及局部刺激很大，PICC 導管可以減少患者反復穿刺的痛苦及對血管的傷害，惡性腫瘤患者尤為適用[1]。但在PICC 導管的留置以及維護期間也會有相關并發癥的出現，其中就包括導管繼發性異位。導管繼發性異位是指PICC 導管置入時末端位置準確，而在使用過程中，導管末端位置發生移位，離開準確位置，這在導管留置的任何時間段都有可能發生。導管繼發性異位是PICC 留置期間嚴重的并發癥之一，發生率為1.9%～3%[2-3]。異位的導管會明顯增加其他相關并發癥的發生率，如導管堵塞、靜脈血栓、心包積液、心侓失常等，最終導致拔管、延誤治療時機、增加患者的經濟負擔，影響患者的生活品質。2011 版的美國輸液護士協會（Infusion Nurses Society，INS）指南在輸液治療相關并發癥中加入導管繼發性異位。護理人員應當足夠重視導管繼發性異位，謹慎處理。現將我院1 例PICC 導管發生繼發性異位并打結，經處理后成功將導管取出并在原位重新置管的案例報道如下。

1 病例簡介

患者，男，53 歲。因腹腔脂肪肉瘤行“剖腹探查+胃腫物切除術”，2018 年12 月3 日于我科行術后輔助化療收入院。2018 年12 月4 日遵醫囑行PICC 置管術。PICC 導管采用美國巴德公司生產的4 F 三向瓣膜式導管，導管總長為60 cm。根據患者意愿綜合考慮，選擇左側上肢貴要靜脈進行穿刺置管[4]，由持有PICC 穿刺證書的專科護士進行操作，嚴格按照操作規程進行，在超聲引導下結合改良的塞丁格技術[5]。導管置入患者體內44 cm，外露為5 cm。穿刺一次成功，后常規行X 線胸部正位片拍攝，X 線胸片提示：導管沿左上肢、左腋窩、左鎖骨下靜脈行走，最終導管末端位于上腔靜脈下1/3 處，平第7 后肋水平。化療期間，患者每周定期在我院PICC 維護門診進行導管維護，無異常情況出現。患者于2019 年2 月14 日因“胸痛不適半天”收治入院，X 線胸片提示PICC 導管于左鎖骨下靜脈處打結。考慮目前患者的輸液需求和導管異位的特殊性，強行拔管會導致結扣縮小，形成死結，導致其他更嚴重后果。遂請介入科會診，在DSA 引導下直接通過導絲引導緩慢解襻。

2 導管繼發性異位并打結的原因分析及處理

導管異位主要與以下因素有關[6]：①患者的體型[7]。該例患者身材高大較肥胖（BMI=28.6），頸內靜脈與鎖骨下靜脈長粗，導管活動空間比較大，可能是導致PICC 導管繼發性異位的基礎原因之一。②胸腔內壓力的變化。患者在化療期間會因多種原因而導致胸腔壓力發生極大的變化，血流和中心靜脈壓也會隨之改變，血流的改變更易促使導管漂浮，導致PICC 導管發生繼發性異位。此患者化療期間，有惡心、嘔吐及便秘情況的存在，這都有可能導致其胸腔內壓力改變較大，進而增加導管繼發性異位的發生率[8]。③置管側肢體過度活動。近來此患者存在置管側肢體上舉幅度過大的情況。詢問病史得知，春節期間患者日常活動如聚餐等情況較多，經常做出上舉拿東西動作。夜晚睡覺時，習慣將雙手臂上舉并彎曲后墊于頸下。就該患者而言，在其PICC 導管外部固定牢固情況下，置管側肢體過度活動后易發生導管與血管之間相對移動，從而加劇PICC 導管在血管內漂移。導管末端可能漂移至鎖骨下靜脈與頸內靜脈形成的夾角處。當患者手臂放下，相當于用力推進了導管，導致折返進入了左鎖骨下靜脈；又因左上肢外展，鎖骨下靜脈與腋靜脈產生的角度對導管形成一定阻力，導致導管再次折返進而打結。

2.1 處理過程

術前向患者及家屬解釋PICC 導管的必要性，取得患者及家屬的同意后，繼續原位置穿刺置管。為了保護靜脈輸液通道、能夠及時用藥，又避免給患者帶來再次穿刺的痛苦，并且成功率高，綜合考慮討論以后決定原位置換導管。

操作步驟如下：①安置患者于數字減影室的治療床上取仰臥位，左側手臂外展90°。消毒鋪巾，嚴格執行無菌操作。透視下進行操作。導管內插入導絲，將導管解襻，考慮到解襻過程可能損傷原導管，后將導管退出異位血管，檢查PICC 導管完整，成功移除原PICC 導管。②將導絲繼續保留在血管內，將鞘管經由導絲穿入原穿刺點置入患者體內，固定鞘管后，將新導管送入上腔靜脈下1/3 處，抽回血良好，撤出鞘管，安置正壓接頭，貼膜固定。手術順利，術中患者無明顯不適。成功更換PICC 導管，術畢安返病房，輸液通暢。

3 導管繼發異位的護理體會

3.1 合理的選擇穿刺的部位

貴要靜脈，靜脈瓣少成功率高，常作為PICC 置管的首選。張曉菊[9]認為，肘窩以上部位的貴要靜脈，更利于置管，因其避開了中間分支靜脈與貴要靜脈連接點，且近心端血管更粗，血流量也相對更大，置入導管長度更短，對血管壁造成的損傷更小，同時也可減少因手臂屈伸而造成導管移位。

3.2 導管置入的深度

美國食品與藥品監督管理局推薦PICC 置入深度為上腔靜脈下1/3 段至右心房連接處之間，約第7、8 后肋水平。導管尖端位置過淺或過深，也會增加導管相關并發癥的發生。所以穿刺前準確的外部測量可預防導管過深或過淺，也是預防導管相關并發癥的重要措施[10]。

3.3 置管選擇

置管前除常規評估以外，還應評估患者日常的活動習慣。如被迫經常左側臥位的病人，如無其他禁忌應選擇右側手臂置管。置管后給予個體化宣教，對管路有影響的不良習慣，要重點強調改正，如睡覺時長時間壓迫置管側肢體，甩臂、提重物及做向上、托舉重物等活動。

3.4 加強患者居家期間的自我管理[11]

患者1 次/周至醫院門診行PICC 維護，1 周期間有可能會發生任何異常情況, 基于相關文獻的研究，制定出患者居家期間自檢表。要求患者每日自檢，并填寫表格如下：

PICC 導管家庭日常觀察表

該表項目共5 項，護士可指導家屬及患者如何填寫異常情況，且在異常表格內打鉤；該表可以強制性地督促患者每日全面檢查帶管情況，與此同時還能增強患者及家屬對PICC 留置期間管路的重視程度，從而防止并及時發現末端移位現象。

3.5 注意胸腹腔壓力增高

嘔吐、咳嗽、排便等情況可導致胸腔壓力升高，從而使PICC 導管移位。化療前遵醫囑預防性使用止吐藥，予潤腸通便，合理的進行飲食調整，也可有效的避免PICC 導管發生繼發性異位。

3.6 護士維護不熟練，牽拉到導管

維護不當，也可增加PICC 導管移位的可能性。應當加大力度培養PICC 專科護士，使PICC 導管的日常維護都能由專科護士進行，可有效地減少導管繼發性異位的發生。

3.7 處置

①及時發現。若懷疑PICC 導管發生繼發性異位時，應及時聯系放射科行胸部正位片拍攝，確認導管走行及末端部位變化，并行靜脈血管超聲排除血栓可能。②針對性處理。確定導管異位后，建議拔出或更換導管，也可視患者情況，嘗試進行導管復位[12]。關于導管的復位，需與患者及家屬溝通，取得同意后，方可進行嘗試。常用方法有：改變患者體位、應用生理鹽水進行沖管[13]，DSA 下引導進行調整等[14-15]。

3.8 及時診斷、處理

針對原因不明的堵管，應及時追問患者病史，考慮可能有導管打結等特殊情況發生。若沖洗導管時感覺到有明顯阻力或看到回血時，也應該警惕可能存在導管繼發性異位并打結的情況。可以借助影像檢查來了解PICC 導管在血管內部的走行情況；如果出現其他的特殊情況時也要保持鎮定，對于護理學科無法解決的問題，應及時聯系其他學科團隊進行協助處理。

雖然PICC 導管繼發性異位并打結在臨床中極為罕見，但如果發現不及時，處理滯后就會導致其他較為嚴重的并發癥，增加患者的痛苦，甚至可能造成醫療糾紛。因此護理人員應予以高度重視，加強專業知識的積累，提高安全意識，特別強調在PICC 置管過程中及時發現異常情況，做到早預防、早發現、早治療，規范PICC 管理流程，做好患者及家屬的健康宣教，為患者提供更加安全、優質的PICC 護理服務。