可解脫微導管結合增壓技術栓塞腦動靜脈畸形

王 威，蓋延廷，檀書斌，彭方強，孫 偉，劉旻諦，葉宇陽，宋冬雷

腦動靜脈畸形（brain arteriovenous malformations，bAVM）自然發病率約為1/10 萬，發病高峰年齡為20～39 歲[1]。最常見臨床癥狀為腦出血，全球bAVM 患者年出血發生率為2%～4%[2]，再發出血率達50%。如何提高bAVM 治愈率一直是臨床醫師關注的問題。本文前瞻性研究采用介入栓塞技術治療133 例bAVM 患者，現將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 治療對象

2016 年1 月至2018 年12 月冬雷腦科醫生集團上海浦南醫院臨床基地采用Onyx 膠栓塞治療bAVM 患者133 例。其中男85 例，女48 例；年齡為12～65 歲，平均32 歲；Spetzler-Martin 分級Ⅰ級10 例，Ⅱ級54 例，Ⅲ級49 例，Ⅳ級18 例，Ⅴ級2 例；幕上病灶113 例，幕下病灶20 例；首發臨床表現為腦出血50 例，癲癇19 例，頭痛59 例，顱內雜音2 例，體檢MRI 發現3 例。入選標準：10 歲≤年齡≤70歲，須經DSA 證實bAVM，治療前Glasgow 昏迷量表（GCS）評分為15 分，排除嚴重心肺等臟器功能障礙。根據Apollo 微導管2018 年3 月進入中國市場時間，將患者分為A 組（n=70，2016 年1 月至2018年2 月，結合非解脫微導管）、B 組（n=63，2018 年3月至12 月，結合Apollo 可解脫微導管）。兩組間患者年齡、畸形團大小、分級等差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。B 組30 例結合近端血流阻斷增壓技術（pressure cooker technology，PCT）栓塞患者的入選標準：供血動脈末端直徑≥1.2 mm（Apollo 和Echelon 微導管頭端直徑相加為1.056 mm）。

表1 兩組bAVM 患者一般資料比較 n（%）

1.2 血管內栓塞方法

手術均采取經動脈入路，常規氣管插管，全身麻醉，Seldinger 技術穿刺股動脈并置入6 F 導管鞘，25 例患者術中同時穿刺對側股動脈，置入5 F 導管鞘。全腦血管造影后，根據畸形血管團構筑情況，制定相應血管內治療策略，主要包括單純Onyx膠（美國MTI 公司）或聯合應用Glubran 膠（NBCA-MS，意大利GEM 公司）和彈簧圈等栓塞治療。選用微導管為1.5 F Marathon 和1.7 F Echelon 10 非解脫微導管（美國MTI 公司），或1.5 F Apollo 可解脫微導管（美國MTI 公司）。對B 組中30 例患者采用PCT 技術[3]：將Apollo 可解脫微導管置于畸形團供血動脈遠端，置入另一非解脫微導管（如Echelon 10），并將其頭端置于Apollo 導管頭端和解脫點之間；先通過Echelon 10 導管放置相應血管直徑彈簧圈1～2 枚，彈簧圈內注入50%Glubran 膠0.1 mL（注意膠不可返流至Apollo 導管解脫點），隨后立即拔除Echelon 10 導管，此時血流完全被阻斷；再通過Apollo 導管持續注射Onyx 膠，栓塞后在Apollo 解脫點拔除微導管。對于單支、粗大供血動脈且畸形團比較局限的bAVM 病灶，一般爭取治愈性栓塞；對彌散病灶，若有明顯高危出血因素（高流量動靜脈瘺、畸形團內動脈瘤等），予以靶點栓塞和分次栓塞，后續治療則以減少病灶體積為目的。

1.3 術后處理

術后除常規適當補液、激素及對癥治療外，對于治愈性栓塞和Spetzler-Martin 分級Ⅳ～Ⅴ級患者均予以心電監護，并控制性降低血壓6～12 h（術前平均動脈壓基礎上降低20%）。

2 結果

133 例患者總體栓塞治愈率為33.8%（45/133）（圖1）；A 組栓塞率為25.7%（18/70），B 組為49.2%（31/63）,差異有顯著統計學意義（P＜0.01）；B 組中PCT 技 術 組 栓 塞 率 為66.7%（20/30），非PCT技術組為33.3%（11/33）,差異有統計學意義（P＜0.05）。每例患者栓塞血管支數為1～2 支，注膠量為0.5～7 mL，平均3 mL。28 例（21.1%）患者接受再次或多次栓塞治療。SPSS 13.0 統計分析軟件對計數資料進行卡方檢驗顯示，A︰B 組χ2值為7.864 （P=0.007），PCT 技術組︰非PCT 技術組χ2值為6.986 （P=0.012）。

圖1 介入栓塞技術治療bAVM 患者影像

圍手術期并發癥發生情況：A 組為5.7%（術中微導管粘管1 例，術中微導管穿破畸形團出血1 例，術后靜脈瘀滯腦出血1 例，術后灌注壓突破致廣泛腦出血死亡1 例），B 組為4.8%（術后靜脈瘀滯出血3 例，其中1 例行外科手術）（P＞0.05），總體并發癥發生率為5.3%，無新發神經功能障礙。對132 例患者隨訪3～26 個月（平均8 個月），血管畸形再發出血3 例，其中1 例死亡，完全栓塞患者無一例復發或再生血管畸形。131 例患者中改良Rankin 量表（mRS）評分0～1 分106 例，2 分25 例。

3 討論

Richling 等[4]研究認為，bAVM 治療方法主要有血管內栓塞治療、顯微外科手術治療和立體定向放射治療，可單獨應用也可聯合應用。介入栓塞過去是手術和放射治療的輔助方法，主要起到靶向性治療（血流相關性動脈瘤、瘺、靜脈瘤樣擴張等）和縮小病灶體積的作用[5-6]。隨著Onyx 膠進入臨床應用，其較好的彌散性使得近年一些學者提出治愈性栓塞的理念[7-8]，即以完全栓塞畸形團為目的，使畸形團和引流靜脈不再顯影。然而即便如此，傳統Onyx 膠栓塞治愈率僅為20%～24%，嚴重并發癥發生率為5.2%～6.8%[9-10]。栓塞治愈率低的原因在于為防止注膠過程中粘管，盡早拔除了微導管。隨著近年新材料、新技術發展，栓塞治愈率進一步提高。Apollo可解脫微導管由美國MTI 公司研究開發，并于2013年在歐洲上市。該微導管為0.013 英寸內徑、165 cm長，匹配0.01英寸以下微導絲；特點是離頭端15 mm或30 mm 處設計有機械化可視解脫點，拉力達到33 g時即可離斷。Apollo 可解脫微導管優勢在于允許膠體返流接近解脫點，因此可延長注膠時間，提高注膠量，使得bAVM 治愈率達到46%～55%[11-12]。本研究B 組63 例應用Apollo 微導管患者術中均順利解脫微導管，治愈性栓塞比例達到49.2%（A 組僅為25.7%，P＜0.01），與國外文獻報道相當。PCT 技術是在可解脫微導管應用基礎上改進的一種注膠技術，本中心引進后率先在國內報道[3，13]，以后又有學者簡化流程，不用彈簧圈直接以Glubran 膠進行阻斷也獲得良好效果[14]。由于均為個案病例報道，未體現治療效果統計學差異，本中心在原有實踐基礎上擴大病例，開展前瞻性治療效果研究，獲得了較理想的效果。

3.1 治愈性栓塞前策略

術前充分評估bAVM 血管構筑、形態學和血流動力學，制定個體化治療方案是治愈性栓塞前策略。本中心通過兩組研究認為，要最大化發揮可解脫微導管的優勢、獲得較高治愈性栓塞效果，主要取決于以下條件：①最好選擇Spetzler-Martin 血管畸形分級Ⅲ級以內、非功能區、終末型供血的致密型畸形團患者；②病灶供血動脈單一、走行平順，引流靜脈位于畸形團外圍，較少有動靜脈瘺樣結構；③對于有Ⅲ級以上多支供血動脈的畸形團，最好予以分次分期栓塞達到治愈，遵循先外圍小分支、后中心主干的原則；④可解脫微導管結合PCT 技術可獲得事半功倍效果[14-15]。本研究B 組63 例患者中30 例接受PCT 技術顯示治愈率高達66.7%，比較同組未采用PCT 技術治療結果具有顯著性差異，且并發癥發生率未見顯著增加。

3.2 圍栓塞手術期出血并發癥防治

bAVM 栓塞圍術期均可能發生腦出血嚴重并發癥，常見原因包括：①微導管、微導絲操作不當，導致血管破裂（本組發生1 例）；②栓塞時推注壓力過大，使畸形血管團破裂；③拔管時畸形血管團明顯移位，導致血管斷裂；④引流靜脈急性或慢性閉塞，導致殘余畸形團靜脈引流不暢而出血（本組發生4 例，即刻手術1 例）；⑤栓塞術后正常灌注壓突破（NPPB），引發廣泛腦出血（本組發生1 例致死亡）。如何預防出血并發癥，本中心認為：①微導絲應勿進入畸形團內，否則易致出血；一旦發生出血，迅速用50%Glubran膠封堵出血部位（本組1例獲成功封堵）。②若有多支供血動脈，不必強求僅通過1 支供血動脈獲得大范圍栓塞，以避免栓塞晚期需要很大推力才能使Onyx 膠繼續彌散；通過多支路徑栓塞更為安全，也減少術中破裂概率。③術中應緩慢推注Onyx膠，以防止向靜脈擴散；若出現向靜脈彌散立即停止推注，等待20 s 后再繼續；若引流靜脈不再顯影，則必須將畸形團徹底栓塞，同時降低基礎血壓20%，隔30 min 復查一次類CT，以早期發現出血跡象。④術前預判治愈性栓塞患者最好應用可解脫微導管，以免拔管時造成血管破裂出血，否則予分期栓塞比較安全；幕下病灶一般供血動脈細小、迂曲，一旦注膠時間過長，為防止拔管時撕裂血管可能需要留置（本研究中發生1 例Marathon 微導管留置患者）。⑤對于大型高流量病灶或伴發瘺患者，栓塞治療后如發現引流靜脈流速減慢，宜早期CT 檢查排除腦出血，予以維持全身肝素化1 h，同時控制性降壓20%，之后皮下注射5 000 U 低分子肝素鈣并維持麻醉狀態6～12 h，次日再追加1 次，以降低腦出血危險。

本中心通過本組133 例患者研究，認為采用Apollo 可解脫微導管結合PCT 技術可大大提高單純栓塞治愈率，同時不增加栓塞相關并發癥。bAVM栓塞療效除了與栓塞材料、栓塞技術相關外，還與bAVM 結構復雜性和個體差異性密切相關，尤其是還無法完全掌握bAVM 栓塞術中和術后發生的腦血流動力學改變。有研究報道對單支靜脈引流、畸形團直徑＜2 cm bAVM 采用靜脈途徑栓塞，可獲得90%治愈率，但存在20%以上出血風險[15-16]。因此，安全、高效地徹底栓塞bAVM，還需要更多基礎研究和臨床探索。