腦梗死溶栓治療后繼發出血的臨床觀察評價

李浩然 付勝奇 石寶洋 宋良 鄭世茹 張淑玲

【摘要】目的：評價腦梗死經溶栓治療后繼發腦出血的轉歸。方法：選擇2019年1月到2020年1月到鄭州人民醫院進行治療的腦梗死溶栓治療后繼發腦出血的患者33例，記錄其一般人口學、臨床及影像學資料，對所有患者的資料進行回顧性分析，納入患者均在發病6小時內根據患者實際狀況應用尿激酶1000000～1500000U或重組人組織型纖溶酶原激活物0.9mg/kg，前者將其加入0.9%的氯化鈉注射液中，為患者在半小時內滴入完成，后者先將總劑量10%靜脈推入，剩余90%劑量在1 h內靜脈滴注。溶栓治療后根據患者出血的面積和患者結局分為三組，第一組小面積出血，第二組大面積出血，第三組溶栓后直接死亡。統計患者溶栓后出血的情況和轉歸。結果：第一組小面積出血28例，第二組大面積出血3例，第三組溶栓后直接死亡2例。本文中溶栓后小面積出血患者，神經系統和相關體征沒有出現明顯加重，繼續進行內科治療，后期患者肢體功能恢復良好，溶栓受益綜合為良;第二組患者溶栓之后出現大面積出血，轉外科手術治療之后，患者神經功能恢復尚可，溶栓受益為可;第三組患者溶栓之后因出血而導致死亡，此類患者年齡偏大，基礎病癥過多，溶栓禁忌癥掌握不充足。結論：腦梗死患者發病6小時以內積極的進行尿激酶或重組人組織型纖溶酶原激活物溶栓治療可以使大部分具備溶栓適應癥的患者獲取良好的預后，降低腦梗死后致死的概率，但其中不乏存在大面積腦出血的可能，對此類患者應進行針對性的干預，同時應注意臨床工作中不能因忌憚腦出血而放棄溶栓治療。

【關鍵詞】腦梗死;溶栓;繼發腦出血;臨床效果

【中圖分類號】

R821.4+2【文獻標識碼】B

【文章編號】2095-6851（2020）05-166-01

腦梗死是臨床上一種較為常見的腦血管病變，導致患者發病的主要原因是動脈出現粥樣硬化而導致血管管腔閉塞或狹窄。腦梗死后患者出現局部的腦組織缺血壞死，患者會突然發病或短期當中存在進行性的加重，并存在肢體的癱瘓或麻木，這種病容易導致患者出現偏盲、語言功能減退、眩暈和抽搐。腦梗死占全部腦血管疾病的70%，平均病死率為10%～15%，具較高的復發率及病死率，并且臨床對于患者治療的過程中以溶栓治療作為主要治療手段，但對患者進行溶栓治療容易誘發患者出現腦出血的可能性，對患者的生命安全產生一定的威脅[1]。因此為了有效的降低患者的死亡率和致殘率，改善患者的痛苦就需要對繼發腦出血患者通過有效措施進行干預。本文主要分析腦梗死溶栓治療后繼發腦出血的相關臨床轉歸情，現報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

本文所有患者為2019年1月到2020年1月到鄭州人民醫院進行治療的腦梗死患者，診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中的診斷標準，并經彌散加權成像（DWI）證實為急性腦梗死，且年齡>18歲。其中納入溶栓治療后繼發腦出血的33例患者進行分析，其中有男性患者18例，女性患者15例，患者的年齡區間為38～86歲，年齡平均為（65.82±18.46）歲。本文所有患者根據出血的面積和最終結局分為三個組別，第一組小面積出血28例，第二組大面積出血3例，第三組溶栓后直接死亡，2例。對所有患者臨床資料進行總結，患者或患者家屬簽署了知情同意書，患者的臨床資料完整。

1.2?方法

對患者在進行治療的過程當中，第一組患者經過溶栓治療之后存在小面積的出血，患者的神經系統和相關體征沒有明顯的加重，繼續對患者進行內科治療，應用阿托伐他汀20mg為患者進行治療，每晚用藥一次，尼莫地平20mg，每日用藥三次，依達拉奉注射液30mg，每日為患者進行兩次治療。第二組患者溶栓以后出現大面積的出血，為患者進行外科手術治療。第三組患者經過溶栓治療之后直接因腦出血或其他并發癥死亡，此類患者人數較少，在進行溶栓治療以前對患者的適應癥掌握不嚴格，價值患者年齡偏大，身體存在有多種基礎病癥。

1.3?觀察指標

比較所有患者溶栓治療繼發腦出血的轉歸情況。選擇采用神經功能缺損評分（NIHSS）和日常生活能力量表（ADL）對患者的轉歸情況進行評價，前者評分分數越低說明患者的神經功能的狀況越好，后者評分100分，評分越高說明患者的生活質量越好[2]。

1.4?統計學方法

通過統計學軟件IBM SPSS25.0對所有統計學數據進行檢驗和驗證。對文中兩個和兩個以上的樣本率或構成比做非參數驗證時通過采用卡方（x2）值校驗，對樣本率及構成比的非參數驗證通過自然數/百分比（n/%）表示;文中關于單總體數據或雙總體數據均通過應用t檢驗（Student's test），并通過以平均數±標準差（x±s）作表示;對文中的配對資料、成組資料、等級資料通過秩和檢驗，并進行Ridit分析，如結果服從正態分布，需要將數值導入Z檢驗中計算，并通過P值對上述值的最終統計結果進行獲取，以P<0.05表示數據之間的差異存在統計學意義，否則不存在統計學意義。

2?結果

本文第一組患者溶栓后小面積出血，神經系統和相關體征沒有出現，明顯加重，繼續進行內科治療，后期患者肢體功能恢復為良，溶栓受益綜合為良;第二組患者溶栓之后出現大面積出血，轉外科手術治療之后，患者神經功能恢復為可，溶栓受益為可;第三組患者溶栓之后因出血而導致死亡，此類患者年齡偏大，基礎病癥過多，溶栓禁忌癥掌握不充足。兩組生存患者的神經功能缺損情況和生活情況比較詳見表1。

3?討論

臨床針對急性腦梗死的患者進行治療的過程中所采取的治療方案眾多，但有一些醫院條件有限，為患者進行支架置入等手段不能夠有效的開展，那么為患者進行靜脈溶栓就成為首選的治療方案。但是對腦梗死患者進行靜脈溶栓治療易使患者繼發腦出血，這樣就會對患者整體的生活質量和生命安全產生了影響。還有一些患者容易合并消化道出血和其他重要臟器出血的風險，在原有的病癥基礎之上加重了患者神經系統的陽性體征，典型的表現就是患者存在頭痛加重和惡心嘔吐，并發其他臟器出血是會合并存在其他臟器出血的表現，甚至導致患者存在意識障礙和昏迷，因此對患者整體的生存質量產生了巨大的影響[3]。此時可能有一些患者家屬因為不理解或溶栓前溝通不到位，容易導致出現一些嚴重的醫療糾紛。

腦梗死后出血轉化（hemorrhagic transformation， HT）是指急性腦梗死后缺血區血管重新恢復血流灌注導致的出血，可在急性缺血性卒中之后自然或采取干預措施后發生[4]。目前多數研究采用的腦梗死后出血轉化的定義為：腦梗死后首次頭顱CT/MRI未見出血，而再次頭顱CT/MRI檢查時則發現有出血[4]。腦梗死后出血轉化根據影像特點被分為出血性梗死和腦實質出血，此外，還根據有無神經功能缺損加重分為癥狀性顱內出血和無癥狀性顱內出血[5]。目前研究的與腦梗死后出血轉化有關的病理機制包括血腦屏障破壞、凝血功能紊亂、再灌注損傷等[6]。

針對于腦梗死后出現嚴重致殘的患者，大部分患者都是因為害怕出血而耽誤了溶栓治療的時間，或者就診時間太晚而導致溶栓治療沒有及時進行，最終落下終身的遺憾。現如今國家正在大力開展對腦卒中的中心建設工作，積極的為患者進行溶栓治療，并為患者進行取栓和支架植入手術。對于一些條件有限的基層醫院，也積極的開展靜脈溶栓。溶栓對腦梗死患者進行溶栓或取栓治療是非常有效的治療方案，雖然患者在此過程中可能面臨著一定的腦出血風險，但是在患者出血以后根據患者出血的面積來針對性的采取相關的手段進行干預，能夠明顯幫助患者促進病情的轉歸，對改善患者的預后發揮著重要作用。本文的相關結果也能夠對此進行證實。

綜上所述，腦梗死患者發病6小時以內積極的進行尿激酶或重組人組織型纖溶酶原激活物溶栓治療可以使大部分具備溶栓適應癥的患者獲取良好的預后，降低腦梗死后的死亡率，但其中不乏存在繼發腦出血的可能，對此類患者應進行針對性的干預，但同時應注意臨床工作中不能忌憚腦出血而放棄溶栓治療。

本研究由于是回顧性分析，且樣本量小，因此，需要多中心的擴大樣本量的研究。此外，本研究還有以下局限性：我們的研究中僅評估了患者的NIHSS評分和日常生活能力量表，將來的研究還需要對腦梗死溶栓出血患者的轉歸情況進行進一步詳細細致的評價。此外，臨床上在對PCS患者開展治療前應充分評估其HT和轉歸不良風險，對于HT高危患者，可能可以采用其它療法代替溶栓治療。

參考文獻：

[1]?曹夙寒，高志剛.腦梗塞溶栓治療后繼發腦出血的臨床觀察評價[J].心理月刊，2019，14（24）：180.

[2]?王玉華，馬廣鋒.腦梗塞溶栓治療后繼發腦出血的臨床評價[J].中外醫療，2019，38（01）：76-78.

[3]?麥托合提·麥賽提，董軍.腦梗塞溶栓治療后繼發腦出血35例臨床觀察[J].航空航天醫學雜志，2013，24（09）：1093-1094.

[4]?Alvarez-Sabin J， Maisterra O， Santamarina E， et al. Factors influencing haemorrhagic transformation in ischaemic stroke. Lancet Neurol， 2013， 12（7）： 689-705.

[5]?Hacke W， Kaste M， Fieschi C， et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke （ECASS II）. Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet， 1998， 352（9136）： 1245-1251.

[6]?Elsaid N， Mustafa W， Saied A. Radiological predictors of hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke： An evidence-based analysis. Neuroradiol J， 2020： 1971400919900275.