空腸切除術聯合空腸空腸端端吻合術治療一例血管平滑肌瘤伴重度貧血案例分析

張剛 普布羅杰 魏紅濤

【摘要】空腸血管平滑肌瘤為消化系統良性腫瘤，本例患者空腸血管平滑肌瘤引發消化道出血，以至于出現重度貧血，在臨床中少見。因此，本文介紹并分析一例經內鏡探查聯合剖腹探查確診的空腸血管平滑肌瘤伴大出血案例，患者經空腸切除術聯合空腸空腸端端吻合術治療及成功治愈出院，可指導臨床中對該病的診治。

【關鍵詞】空腸;血管平滑肌瘤;治療;案例

【中圖分類號】

R395【文獻標識碼】

B【文章編號】2095-6851（2020）05-164-01

1?引言

在臨床中引發消化道大出血的原因較多，血管平滑肌瘤導致消化道大出血的情況較為少見，可能會被忽略而發生誤診，延誤治療的時機。空腸血管平滑肌瘤為一種消化系統良性腫瘤[1]，以往關于該病治療的報道較少。因此，現對一例經空腸切除術聯合空腸空腸端端吻合術治療成功治愈的血管平滑肌瘤伴重度貧血患者進行案例報道。

2?病案資料及治療

患者劉某，男，30歲，商丘市劉口鄉人，初診時機為2019年11月26日，因“頭暈、乏力10天，嘔血1次、黑便數次”入院就診。主訴：在10天前飲酒后突發嘔暗紅色血數次，具體量不詳，伴有頭暈、乏力，期間就診于其他醫院、診所后予以補液治療，具體藥名及計量不詳，未予重視;隨后開始間斷出現便血，仍感頭暈、乏力、心悸不適，予以補液、反復輸血糾正貧血等保守治療，具體藥名及計量不詳，仍有便血不止，血色素進行性下降情況，遂到我院就診。

患者既往無特殊病史;入院時體檢：體溫36.6℃，脈搏87次/分，呼吸20次/分，血壓 96/48mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧下），休克指數0.96;輕度貧血貌，神志清楚，頸軟，頸靜脈未見充盈、怒張，肝頸靜脈回流征陰性，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內1.0cm，心界不大，心律不齊，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢無浮腫。由消化內科醫師會診后，初步考慮：存在重度失血性貧血，消化道大出血可能為小腸段，出血的原因未明。轉入我院消化內科緊急行內鏡下探查及止血術。

初步治療：予以補液擴容（復方氯化鈉、葡萄糖氯化鈉共約2500ml）、輸血（同型懸浮紅細胞1.5U）治療。內鏡檢查情況：行胃鏡后胃十二指腸段未見出血情況，存在慢性淺表性胃炎伴糜爛;再次行結腸鏡后檢查示腸腔內可見大量積血，全結腸段未見確切出血部位，考慮為消化道小腸段出血，因內鏡下無法予以止血治療，緊急聯系普外科醫師、麻醉師會診并行剖腹探查聯合內鏡檢查術。術中探查情況：腹腔內約有30ml淡黃色滲出液;空腸近端距屈氏韌帶約20cm處腸系膜根部有一大小約1.5cm×1.5cm包塊，突破腸腔，腸管腔內部可見活動性動脈出血;小腸、結腸腸腔內可見大量積血，腸管未見明顯擴張。手術治療：行空腸切除術聯合空腸空腸端端吻合術，術后給予抑酸、營養支持等對癥治療。于2019年12月5日治愈出院。術后經組織病理檢查示空腸血管平滑肌瘤，最后診斷患者是因近端空腸血管平滑肌瘤而引發的空腸出血，出血較多而引發重度失血性貧血及低蛋白血癥。

3?討論

由于該案例中的患者經保守治療仍然存在明顯的貧血、便血等癥狀，出血的部位及原因未明確，因此給予內鏡下探查和剖腹探查雙重檢查，在手術中發現了空腸內的包塊及動脈出血區，從而為治療方案的制定提供依據。以往有報道空腸腫瘤消化道大出血患者，手術中沒有詳細探查即給予胃切除術，雖然在行胃腸吻合時發現了病灶即使避免術后出血，然而由于誤診而使患者的胃被切除[2]，嚴重影響患者的生活和健康。因此，在臨床中對于消化道大出血患者應重視對臟器的詳細探查[3]，尤其是對出血原因尚未明確的情況，避免盲目切除治療。

臨床中空腸良性腫瘤患者的出血性表現多數為便血，嘔血的情況非常少[4]，而本案例中近端空腸血管平滑肌瘤患者的消化道大出血，首發癥狀即為嘔血，多日后出現便血，因此對于嘔血的患者也可能屬于空腸血管平滑肌瘤。平滑肌瘤隨著不斷的生長瘤體會向外凸出，能夠形成體積較大的腫塊。本案例中患者的包塊位于空腸近端距屈氏韌帶約20cm處，包塊已突破腸腔，且血色素明顯下降，便血，可見患者存在消化道大出血，失血嚴重，臨床中對于存在疑似小腸出血患者應盡快給予剖腹探查[5]。另外，由于腫瘤包塊組織的血液供應量較少，也可能會加重出血癥狀，引發中心壞死[6]。本案例中術前通過上下消化內鏡定位，然后沿著定位點選擇手術切口和探查目標，既加快手術速度爭取搶救的黃金時間，又減小創傷，促進術后的康復。術中根據患者的診斷結果行空腸切除術聯合空腸空腸端端吻合術，去除患者的血管平滑肌瘤病灶及周邊空腸組織。術后給予抑酸、營養支持等對癥治療成功治愈出院。

參考文獻：

[1]?Kim SW，Kim CJ，Kang KH， et al.Jejunal leiomyoma with foreign body abscess： computed tomographic findings with pathological correlation.[J].Clinical Radiology： Journal of the Royal College of Radiologists，2010，65（9）：761-764.

[2]?管洪文.空腸平滑肌瘤合并上消化道大出血三例[J].實用外科雜志， 1982，2（4）：212.

[3]?邵曉冬，林浩，梁振東， 等.雙氣囊小腸鏡診治空腸血管平滑肌瘤伴出血一例[J].中華消化內鏡雜志，2013，30（9）：533.

[4]?楊建國，伍曉剛，李正平， 等.腹腔鏡聯合膽道鏡在小腸出血手術中的應用[J].中國普外基礎與臨床雜志，2016，23（7）：864-866.

[5]?謝德智，黃世峰.剖腹探查結合術中內鏡檢查診斷不明原因消化道出血31例臨床分析[J].醫學信息（下旬刊），2013，26（12）：543.

[6]?Lauren E. Smith.Acute GI bleed due to leiomyoma of the jejunum： a case report[J].Journal of Surgical Case Reports，2017，2017（7）.