超聲造影評估頸動脈斑塊穩定性的初步研究

陸鳳霞 張俊 馬冰 閆瓊

【摘要】目的：通過頸動脈超聲造影技術顯示頸動脈粥樣硬化斑塊內部的新生血管，評估頸動脈粥樣硬化斑塊的穩定性。方法：頸動脈斑塊患者78例。應用EsaoteMyLab Class C超聲診斷儀，對患者行常規二維頸動脈超聲檢查，并將所觀察到的斑塊按照聲學特征分為軟斑組、混合斑塊組及硬斑組。隨即行超聲造影，觀察不同類型斑塊內部的造影劑增強情況及管腔的狹窄程度。結果：⑴常規二維超聲檢查發現斑塊總數為78個，超聲造影發現常規彩超下遺漏的軟斑塊2個，斑塊總數80個;⑵軟斑造影增強率87.5%，混合斑塊造影增強率79.4%，硬斑均未增強，軟斑及混合斑塊組的超聲造影后增強比例明顯高于硬斑組，差異有統計學意義（P<0.001）;軟斑組與混合斑塊組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;⑶常規頸動脈超聲顯示的13例狹窄及1例閉塞的病例，經造影顯示其中10例狹窄程度較前評估有所減輕，造影前后狹窄程度減輕的差值為8.07%±8.89%。結論：超聲造影能顯示斑塊內新生血管情況，可更完整對易損斑塊的評估。同時還可發現常規彩超下遺漏的低無回聲斑塊，提高斑塊的檢出率。且可以更準確地評估血管管腔的狹窄程度。

【關鍵詞】超聲造影、頸動脈斑塊、新生血管

【中圖分類號】R743【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）08--01

本文旨在通過頸動脈斑塊超聲造影結果的分析，探討頸動脈超聲造影檢查預測斑塊穩定性的臨床應用價值。

資料和方法

一 研究對象

選取南京醫科大學附屬蘇州醫院2017年1月～ 2018年10月間在我科接受頸動脈超聲檢查確診有頸動斑塊且接受頸動脈超聲造影檢查的患者，共78例，其中男54例，女24例，年齡59～86歲，平均年齡68歲。根據《血管和淺表器官超聲檢查指南》對頸動脈斑塊定義標準，將頸動脈粥樣硬化斑塊定義為局限性頸動脈內-中膜厚度（IMT）≥1.5mm或大于周圍正常IMT值50%以上，且凸向管腔的局部結構變化。所有患者均經彩色超聲檢查確診有頸動脈斑塊，并愿意進行超聲造影檢查且在知情同意書上簽字。排除標準：意識不清不能配合檢查者、心功能不全者。

二 主要儀器設備

2.1 儀器

采用百勝Esaote MyLab Class C超聲診斷儀，配有線陣探頭LA523和線陣探頭LA332。此儀器具有 CEUS技術軟件。造影時機械指數（MI）調節為 0. 07，增益設為95%，焦點設置在2 ～ 3 cm處。所有患者檢查時所用的儀器參數設置均保持一致。

2.2 超聲造影劑

采用Bracco Suisse 公司聲諾維粉劑（含SF659 mg）加入5. 0 ml 生理鹽水混合后，再人工劇烈振蕩，變成白色乳狀微泡混懸液。造影劑用量為 2.5ml，采用團注法（bolus）經肘正中靜脈注射，注入造影劑后立即推注 5 ml無菌生理鹽水沖洗。

三 研究方法

3.1 頸動脈超聲檢查

3.1.1 檢查方法

使用彩色多普勒超聲診斷儀，患者取去枕平臥位，頭略向后仰，頸部放松偏向檢查對側，以充分暴露檢查部位。

①二維超聲：線陣探頭LA523，探頭頻率4～13MHz，先分別縱向、橫向探查頸動脈全程，觀察動脈內中膜是否增厚，有無斑塊，管腔是否狹窄。如發現斑塊，要確定其部位，回聲類型、表面的纖維帽是否完整，內部是否伴有潰瘍，是否造成管腔狹窄，初步判斷斑塊的易損性。如發現符合條件的斑塊，在斑塊長軸切面測量它的最大長度及厚度。如果患者有多個斑塊，則根據實際情況分別記錄下來。

②更換探頭為線陣探頭LA332，頻率為3～11 MHz。超聲造影檢查開始前，囑患者超聲造影開始后盡量不移動身體、減少吞咽、同時避免呼吸幅度過大。選取感興趣的斑塊，然后選擇最佳切面后切換至超聲造影條件，啟用低機械指數（MI=0.07）和雙幅造影模式。經肘正中靜脈團注造影劑2.5ml后立即推注5ml無菌生理鹽水沖洗。在注射造影劑的同時啟動超聲機器上的內置計時器及動態存儲錄像，實時觀察感興趣的斑塊，連續觀察兩分鐘并存儲動態圖像。如果觀察同一患者不同切面上的兩處及以上的斑塊，兩次造影時間至少間隔15分鐘以上。

3.1.2 二維超聲上對頸動脈斑塊的分類

依據2011年的中國醫師協會超聲醫師分會《血管和淺表器官超聲檢查指南》，且以胸鎖乳突肌為參照物，根據斑塊的聲學特征可把斑塊分為4種類型：低回聲斑塊、等回聲斑塊、強回聲斑塊、混合回聲斑塊[2]。臨床實際工作中由于低回聲和等回聲斑塊較難辨別，且二者性質類似，均屬于軟斑。結合臨床工作實際以指南為基礎，將斑塊分為低/等回聲斑塊定義為斑塊回聲低于或等于胸鎖乳突肌回聲，即軟斑;強回聲斑塊定義為斑塊內部回聲接近或強于胸鎖乳突肌回聲者，即硬斑;混合回聲斑塊定義為斑塊內既有強回聲又有低/等回聲。

3.1.3 超聲造影對頸動脈粥樣硬化斑塊的分類

根據超聲造影后頸動脈粥樣硬化斑塊的超聲造影增強特點可將斑塊分為①穩定斑塊指的是斑塊無增強或斑塊周邊及斑塊內部呈稀疏的點狀增強;②易損斑塊指的是斑塊造影后由斑塊周邊向斑塊內部呈密度較高的點狀或者短線狀增強[3]。回放超聲造影的動態圖像，圖像上固定的點狀或短線狀高回聲視為組織回聲。而出現在斑塊外膜側或內部移動的點狀或短線狀高回聲則視為來自斑塊內新生血管形成的造影劑微氣泡信號，則判定為該斑塊于此次造影中為增強，為易損斑塊。反之，整個造影過程中斑塊內部及外膜側均未見點狀或短線狀高回聲造影劑信號，則判定為該斑塊于此次造影中未增強，為穩定斑塊。

3.2 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件包進行統計分析處理。

結果

1 78例患者經常規二維超聲檢查發現斑塊總數為78個，經頸動脈超聲造影檢查共發現斑塊總數80個;超聲造影發現常規彩超下遺漏的低回聲斑塊2個（圖1、圖2） 。

超聲造影能夠通過對比增強的效果使得血管的管腔及內中膜厚度顯示得更加清晰，并且斑塊的大小、形態、內部回聲、表面光滑程度被勾勒得更加清晰。

2 超聲造影后不同回聲斑塊的增強率比較：根據常規二維超聲檢出的斑塊類型，80個粥樣硬化斑塊分為軟斑組32個（包括被常規彩超遺漏的低回聲斑塊2個）、混合斑塊組34個、硬斑組14個;超聲造影結果顯示，80個斑塊中，55個斑塊實時造影顯示增強，25個斑塊實時造影未見增強;32個軟斑造影28個增強（增強率87.5%），34個混合斑塊造影27個增強（增強率79.4%），14個硬斑造影均未增強。軟斑及混合斑塊組的超聲造影后增強比例明顯高于硬斑組，差異有統計學意義（P<0.001）;軟斑組與混合斑塊組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 超聲造影前后頸動脈狹窄程度比較：常規二維超聲檢查發現78例患者中伴血管狹窄的有13例，閉塞的1例。超聲造影結果顯示，二維超聲顯示的13例狹窄及1例閉塞的造影均顯示為狹窄改變，4例狹窄程度與二維超聲一致，另10例顯示狹窄程度較二維超聲上減輕，造影前后狹窄程度減輕的差值為（8.071%±8.888%）。（圖3）常規超聲顯示頸內動脈起始部中度狹窄，而超聲造影顯示為輕度狹窄（圖4）。

討論

1 易損斑塊的危險性及早期診斷的重要性

高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等因素最終導致血管內皮損傷，脂質沉積在受損的內皮下，逐漸形成斑塊。頸動脈斑塊作為動脈粥樣硬化的早期體征之一，它是導致心梗、腦卒中等血管事件的始動因素。大量研究表明，斑塊的穩定性決定了動脈粥樣硬化的非線性的不穩定期與穩定期的過程交替。因此，對于易損斑塊的早發現、早干預是預防心腦血管疾病的有效手段。

2 頸動脈斑塊的構成及易損性的病理生理基礎

斑塊的構成包括位于管壁的基底部，中間的脂質核心以及表面的纖維帽。易損斑塊引起腦卒中的主要病理基礎是其表面的纖維帽破裂，使得位于中間脂質核心的組織因子暴露在血液中，形成血栓從而引發腦卒中。斑塊內的病理性新生血管的管壁組成無平滑肌細胞，僅由血管內皮細胞組成，周圍無結締組織及基底膜。病理性新生血管包括增殖的外膜滋養血管和斑塊內部的新生毛細血管。它們不僅是脂質沉積的重要通道，同時也是T淋巴細胞、巨噬細胞等炎性細胞進入斑塊內部的重要通道。病理性新生血管的數量直接影響了斑塊的穩定性，新生血管越多，就越容易發生斑塊內出血和纖維帽。因此，斑塊內部的新生血管是斑塊不穩定的罪魁禍首。

綜上所述，超聲造影能提供更多對斑塊易損性的評估，有利于臨床及時采取合理的干預措施，預防腦卒中的發生。

參考文獻

華揚.動脈粥樣硬化性狹窄的超聲檢測評價標準分析[J].醫學會第九次全國老年醫學學術會議暨第三屆全國老年動脈硬化與周圍血管疾病專題研討會，2009：86-88.

中國醫師協會超聲分會.血管和淺表器官超聲檢查指南[S].北京：人民軍醫出版社， 2011： 26.

中國醫師協會超聲分會.中國超聲造影臨床應用指南[S].北京：人民衛生出版社， 2017.