頑固性高血壓需警惕腎動脈狹窄

劉燕榮

有些讀者不理解，一些腎病科專家為什么經常發和高血壓有關的科普文章？原因其實很簡單，因為高血壓和腎臟病存在互為因果的關系。所以，遇到頑固性高血壓、急性肺水腫、不能解釋的腎功能惡化等，要考慮腎動脈狹窄的可能。

最近我就遇到兩位腎動脈狹窄的患者——

病例1：平時血壓控制良好的老爺子江某，這天吃過晚飯，準備睡覺時突發血壓升高達220/120毫米汞柱，咳粉紅色泡沫樣痰，明顯胸悶氣喘，不能平臥，考慮高血壓急癥，急性肺水腫。使用嗎啡、硝普鈉和大劑量速尿，搶救成功，腎臟B超證實是腎動脈狹窄。

病例2：老年女性患者陳某，每日使用奧美沙坦40毫克、拜新同60毫克、氫氯噻嗪25毫克、螺內酯40毫克和高特靈10毫克，包括利尿劑在內，最大劑量口服藥物都用了，血壓還在200/100毫米汞柱左右。伴有頭痛時，還會給她靜脈使用硝酸甘油針劑。最后腎動脈CT血管成像證實是腎動脈狹窄。

為什么腎臟問題會引發高血壓呢？腎臟是人體的一個重要器官，它有通過尿液排泄血液中的一些代謝廢物，調節人體內分泌、造血、血壓等作用。腎臟動脈是軀干主動脈直接分出來的一個很重要的血管，供應腎臟血運，是供養、維護腎臟的重要途徑。所以，腎臟動脈的狹窄或者閉塞，對腎臟的功能會產生很大的影響。首先，患者會因為腎動脈狹窄而引發高血壓，醫學上稱之為腎性高血壓，有時也稱作惡性或者頑固性高血壓。這種高血壓常會高達180、190甚至200mmHg以上，很難用藥物控制。隨后，患者會因為血管逐漸狹窄直至閉塞，導致整個腎臟的功能受到影響，血肌酐升高，甚至會出現腎臟萎縮。

引發腎動脈狹窄的病因主要有兩種：一是纖維肌發育不良，二是腎動脈粥樣硬化，兩者之比是1∶9，前者以年輕人多見，而后者多見于老年人，尤其是患有高血壓、糖尿病、血脂異常的人群和吸煙者。其中，1%～6%的高血壓患者有腎動脈狹窄；在老年人有已知動脈粥樣硬化疾病者中，腎動脈狹窄占50%。

所以，高血壓患者出現下列情況，需要篩查腎動脈狹窄：（1）氮質血癥——腎功能下降時，代謝廢物或毒素不能及時排出，血液中尿素氮、肌酐等非蛋白氮含量顯著增高，產生不良影響；（2）突然惡化和難以控制的高血壓；（3）臍周血管雜音伴有高血壓；（4）使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類降壓藥物后，發生急性腎功能不全；（5）頑固性或惡性高血壓；（6）難以用其他原因解釋的腎功能不全或非對稱性腎萎縮；（7）急性肺水腫，伴有高血壓危象。

臨床上，通過腎動脈超聲、腎動脈CT血管成像、腎動脈磁共振血管成像（MRA）、腎動脈造影檢查，就可以確診腎動脈狹窄。一旦確診，患者必須接受強化降壓治療，包括 ACEI或ARB，但雙側腎動脈狹窄者，或者使用ACEI或ARB后腎功能急劇惡化者禁用；要進行降脂治療和控制血糖；必須戒煙。另外，是否需要經皮腎動脈再灌注治療，包括球囊擴張和支架植入，目前還存在爭議。經皮腎動脈再灌注治療的I類適應證（已證實和/或一致認為某診療措施有益、有用和有效）為：有血流動力學意義的腎動脈狹窄、不能解釋的急性左心衰或突然不能解釋的肺水腫；Ⅱa類適應證（有關證據或觀點傾向于有用和有效）為：頑固性高血壓、惡性高血壓、單側腎臟縮小的高血壓、慢性腎功能疾病惡化和不穩定心絞痛。