保留眼輪匝肌三點(diǎn)固定切開法重瞼術(shù)的臨床應(yīng)用

馬坤 侯團(tuán)結(jié) 李平松

[摘要]目的：探尋一種恢復(fù)快、效果穩(wěn)定自然、操作簡便的重瞼手術(shù)方法。方法：沿設(shè)計(jì)好的重瞼線切開皮膚全層后，保留眼輪匝肌，并通過眼輪匝肌不連續(xù)微切口，將眼輪匝肌與上瞼提肌腱膜固定，然后間斷縫合皮膚，術(shù)后觀察臨床效果。結(jié)果：本組共105例就醫(yī)者，術(shù)后效果均較好，術(shù)后7～14d基本恢復(fù)自然，不良反應(yīng)輕微，手術(shù)操作簡單易行，就醫(yī)者及醫(yī)生均較滿意。結(jié)論：保留眼輪匝肌的三點(diǎn)固定切開法重瞼術(shù)是簡單高效的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞]重瞼術(shù);微創(chuàng)手術(shù);眼輪匝肌;動(dòng)態(tài)重瞼

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）04-0032-03

Abstract： Objective? To explore a method of blepharoplasty with short recovery time，stable effect，natural appearance and simple operation. Methods? After cutting the whole layer of the skin along the designed double eyelid line， the orbicularis oculi muscle was preserved and the orbicularis oculi muscle and the levator muscle aponeurosis were fixed through the discontinuous microincision of the orbicularis oculi muscle，and then the skin was sutured intermittently. The clinical effect was observed after operation. Results? A total of 105 cases were operated， the postoperative results were good，7 to 14 days after operation basically recovered naturally，the adverse reactions were mild，the operation was simple and easy，and the patients and doctors were satisfied. Conclusion? Three-point fixed incision with orbicularis oculi muscle reserved is a simple and efficient method for blepharoplasty.

Key words： blepharoplasty; minimally invasive surgery; orbicularis oculi muscle; dynamic double eyelid

重瞼術(shù)是東方人種整形美容外科常見的眼部美容手術(shù)[1]，傳統(tǒng)的切開法重瞼術(shù)是切除部分皮膚、眼輪匝肌、脂肪等組織后，將上瞼皮膚或眼輪匝肌與瞼板或上瞼提肌腱膜固定，從而形成牢固的重瞼。但是傳統(tǒng)的切開法重瞼術(shù)因術(shù)中去除組織多，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，加大了術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)以及受術(shù)者的生理及心理負(fù)擔(dān)[2]。2016年3月-2019年3月選取上瞼皮膚組織較薄、無明顯臃腫的單瞼就醫(yī)者，采用保留眼輪匝肌的三點(diǎn)固定切開法重瞼術(shù)，術(shù)后獲得滿意臨床效果及就醫(yī)者好評(píng)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 臨床資料

本組共105例就醫(yī)者，其中男性18例，女性87例，年齡18～37歲，平均年齡25.3歲，主訴為單瞼或者需要手術(shù)改善的不滿意重瞼，且不伴有嚴(yán)重眉下垂、上瞼組織臃腫、眼部炎癥或功能性障礙。由經(jīng)驗(yàn)豐富的整形美容外科醫(yī)生對(duì)105例就醫(yī)者進(jìn)行保留眼輪匝肌的三點(diǎn)固定切開法重瞼術(shù)，其中2例進(jìn)行單側(cè)重瞼術(shù)，89例同時(shí)行內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)。

2? 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：就醫(yī)者取端坐位，術(shù)者用彎鉤或者牙簽壓出就醫(yī)者滿意的重瞼線，根據(jù)就醫(yī)者上瞼松弛程度和自身?xiàng)l件及個(gè)人要求，確定重瞼寬度，用記號(hào)筆標(biāo)記，常規(guī)重瞼線多位于瞼緣上6～8mm處[3]，反復(fù)觀察測量，確保雙眼切除皮膚形態(tài)及重瞼線對(duì)稱。設(shè)計(jì)切線時(shí)應(yīng)注意，順著壓出的雙瞼線走行來設(shè)計(jì)眼尾部弧線，且止于過上瞼外側(cè)緣睫毛的垂線處。

術(shù)中眼輪匝肌上三點(diǎn)設(shè)計(jì)：在平視狀態(tài)下過瞳孔正中的垂線與皮膚切口上唇緣的交點(diǎn)處即為中點(diǎn)，取皮膚切口內(nèi)外側(cè)點(diǎn)與中點(diǎn)的中間點(diǎn)作為眼輪匝肌內(nèi)外切口點(diǎn)，均分在中點(diǎn)兩側(cè)。

2.2 麻醉：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，用0.1%腎上腺素0.05ml和2%鹽酸利多卡因注射液5ml混合作局部浸潤麻醉。雙側(cè)眼瞼用量盡可能均等，否則會(huì)影響術(shù)中觀察及術(shù)后即刻效果，浸潤層次深度為皮下、眼輪匝肌淺層，既便于將眼輪匝肌與上瞼皮膚分離，也能改善切除上瞼松弛皮膚時(shí)皮膚的移動(dòng)度。

2.3 手術(shù)操作：沿標(biāo)記線切開皮膚，保留切口下的眼輪匝肌，電凝徹底止血，參照上述設(shè)計(jì)方法標(biāo)記眼輪匝肌上三點(diǎn)，分別切開長約3mm的切口，如圖1A～B所示，通過切口，暴露相應(yīng)位置的上瞼提肌腱膜，術(shù)中正確識(shí)別提上瞼肌腱膜是關(guān)鍵，術(shù)野暴露眼輪匝肌下灰白色膜，進(jìn)行夾捏實(shí)驗(yàn)：鑷子夾捏固定筋膜后囑就醫(yī)者睜眼，術(shù)者可感到伴隨睜眼動(dòng)作的提拉感，且就醫(yī)者睜眼費(fèi)力，一般可確定為上瞼提肌腱膜，但對(duì)于重瞼修復(fù)就醫(yī)者則需慎重辨別，隨后在三個(gè)小切口處將下唇眼輪匝肌與相應(yīng)的上瞼提肌腱膜用6-0尼龍線進(jìn)行固定縫合，如圖1C所示;囑就醫(yī)者睜閉眼，查看固定高低及深淺程度，調(diào)整滿意后，即可用8-0尼龍線將上瞼皮膚間斷縫合，縫合線結(jié)埋在眼輪匝肌下方以減少線結(jié)異物反應(yīng)。

對(duì)于眶隔脂肪量多的就醫(yī)者，可稍擴(kuò)大外側(cè)小切口，銳性剪開眶隔膜，輕壓上瞼眶隔處估計(jì)去除脂肪量，切除疝出的眶內(nèi)脂肪，切除前浸潤麻醉脂肪深部，減少去除脂肪過程中的牽拉脹痛感，因?yàn)榫歪t(yī)者術(shù)中體驗(yàn)也是評(píng)價(jià)手術(shù)優(yōu)良的指標(biāo)[4]，切除后進(jìn)行電凝徹底止血;伴有內(nèi)眥贅皮的就醫(yī)者一并行內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)，但應(yīng)注意切口設(shè)計(jì)避免與重瞼切口線連接，應(yīng)保留3～5mm皮脊，以改善術(shù)后恢復(fù)，減輕術(shù)后瘢痕[5]。

2.4 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后切口處薄層外涂金霉素眼膏，紗布加壓包扎，并干燥冰敷，24h后拆掉紗布暴露傷口，外涂金霉素眼膏，口服抗生素3d，7d后拆線。

3? 結(jié)果

本組105例就醫(yī)者，術(shù)后4例外觀表現(xiàn)腫脹，囑其干燥冷敷，效果改善;其余術(shù)后即刻腫脹甚微，形態(tài)自然，上瞼睫毛輕微上翹，就醫(yī)者較為滿意。所有就醫(yī)者術(shù)后7d均未出現(xiàn)感染或血腫，切口狀態(tài)良好，其中2例（1.90%）一側(cè)切口出現(xiàn)線結(jié)外露，做相應(yīng)處理后，反應(yīng)良好。

術(shù)后3～6個(gè)月隨訪，有效隨訪98例（93.33%），切口均一期愈合，眼瞼形態(tài)得到明顯改善，重瞼線自然，術(shù)后切口瘢痕輕微，睜眼平視時(shí)線狀隱于重瞼內(nèi)，無肉條感。其中2例（2.04%）認(rèn)為重瞼形態(tài)輕微不對(duì)稱，但未要求二次手術(shù)調(diào)整;4例（4.08%）一側(cè)重瞼線部分變淺，手術(shù)修復(fù)后效果滿意。典型病例見圖2～4。

4? 討論

重瞼術(shù)不僅能達(dá)到一定美學(xué)效果，還能改善眼周功能，提高生活質(zhì)量[6]。重瞼手術(shù)操作創(chuàng)傷越小，其恢復(fù)時(shí)間越短、發(fā)生并發(fā)癥的概率也越低[7]，所以微創(chuàng)手術(shù)越來越受歡迎[8]。保留眼輪匝肌的三點(diǎn)固定切開法重瞼術(shù)不僅保留了埋線重瞼術(shù)重瞼形態(tài)自然、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，而且重瞼穩(wěn)定持久，術(shù)中便于調(diào)節(jié)重瞼形態(tài)，還可以綜合就醫(yī)者自身情況，適當(dāng)去除其上瞼多余的皮膚及脂肪，緊致上瞼皮膚，優(yōu)化重瞼效果，是微創(chuàng)重瞼術(shù)及全切開重瞼術(shù)的結(jié)合，在保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)上達(dá)到了相對(duì)微創(chuàng)。

現(xiàn)代面部整形多推薦適當(dāng)保持組織的豐滿[9]，使其更具年輕化特征，而傳統(tǒng)重瞼術(shù)，一般要求切除眼輪匝肌，將皮膚與瞼板或肌肉縫合[10]，雖然固定牢固，但是術(shù)后即刻效果欠佳，而且眼輪匝肌的全切開在一定程度上阻斷了血管和淋巴的回流，造成組織修復(fù)負(fù)擔(dān)，有導(dǎo)致眼瞼“肉條感”的風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)時(shí)間較長，手術(shù)創(chuàng)傷較大[3]，愈后容易導(dǎo)致閉眼狀態(tài)下的凹凸瘢痕;若眼輪匝肌去除量不當(dāng)，還可能會(huì)產(chǎn)生眼瞼閉合不全，導(dǎo)致干眼癥[11];術(shù)中組織損傷過多還容易導(dǎo)致術(shù)后上瞼提肌粘連，產(chǎn)生不同程度的上瞼下垂[12]。

Lessa S研究對(duì)比了進(jìn)行或不進(jìn)行眼輪匝肌切開的手術(shù)[13]，并進(jìn)行術(shù)后的組織病理學(xué)觀察，總結(jié)后認(rèn)為對(duì)眼輪匝肌的損害會(huì)導(dǎo)致修復(fù)過程中肌肉的膠原、神經(jīng)和纖維直徑發(fā)生顯著變化，而且還會(huì)減少眼輪匝肌的神經(jīng)支配，這有可能會(huì)損傷肌肉一些重要而微妙的功能，并強(qiáng)烈建議保留眼輪匝肌的完整性。保留眼輪匝肌的三點(diǎn)固定切開法重瞼術(shù)與全切開術(shù)相比，其可以將肌肉的去神經(jīng)損害最小化，不但具有長期的功能優(yōu)勢，也能較少破壞眼瞼處的微循環(huán)，使術(shù)后較快建立穩(wěn)定微環(huán)境，減少瘀血水腫的發(fā)生。

生理性重瞼主要機(jī)制并不明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其根本原因是上瞼提肌腱膜與眼輪匝肌和真皮融合[14]，手術(shù)重瞼的目的就是將上瞼提肌腱膜與上瞼皮膚產(chǎn)生粘連[15]，保留眼輪匝肌的三點(diǎn)固定切開法重瞼術(shù)采用內(nèi)外層雙縫合方式：通過微創(chuàng)口將眼輪匝肌縫合在上瞼提肌腱膜上即：肌肉-腱膜，如圖1C所示;上瞼皮膚間斷縫合：切口下唇皮膚-肌肉-切口上唇皮膚。這種內(nèi)外層雙縫合的方法固定牢固，既可減少皮膚切口的張力，也能加強(qiáng)重瞼的持久性，并沒有將皮膚或眼輪匝肌與瞼板進(jìn)行限制性固定，這種動(dòng)態(tài)性連接方式使重瞼在睜閉眼過程中產(chǎn)生滑動(dòng)效果，模擬生理性重瞼，形態(tài)自然。

此外，此術(shù)式解剖簡明，操作簡單，便于術(shù)者掌握，手術(shù)歷時(shí)短、風(fēng)險(xiǎn)小，對(duì)就醫(yī)者原有的組織損害小，不良反應(yīng)輕微，恢復(fù)迅速，易于被就醫(yī)者接受。經(jīng)過近三年的臨床實(shí)踐，證明保留眼輪匝肌的三點(diǎn)固定切開法重瞼術(shù)是值得推廣的手術(shù)方式。

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