助產士主導的健康管理模式對孕婦分娩結局的影響

燕美琴，王 嬌，劉亦娜，張慧君，王凌云，夏春娟

（1.山西省婦幼保健院，山西030013；2.山西醫科大學第一醫院；3.山西醫科大學）

2018 年《孕前和孕期保健指南》指出，良好的孕期保健可以改善妊娠結局，提高自然分娩率，同時通過有效產前診斷，可實現胎兒嚴重先天缺陷的早發現、早干預[1]。孕期保健包括常規孕期檢查、健康教育及指導兩大主要內容，助產士主導的健康管理模式作為孕產婦提供健康指導的新型服務模式，受到廣泛關注，目前已在我國廣東、湖北、山東、上海、北京等地區開展[2]。研究表明，助產士主導的健康管理模式的開展對于改善孕婦心理狀態、降低剖宮產率具有重要意義[3]。本研究旨在通過對某三級甲等專科醫院接受助產士主導的健康管理模式的產婦進行回顧性分析，探討助產士主導的健康管理模式對孕婦分娩結局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年8 月—2018 年8 月在某三級甲等專科醫院接受助產士主導的健康管理模式并分娩的產婦1 048例作為觀察組，同期未接受助產士主導的健康管理模式但在該院正規產前檢查并分娩的產婦1 000例作為對照組。納入標準：單胎足月頭位；產婦分娩時年齡20～34 歲；妊娠期間無嚴重合并癥或并發癥。排除標準：雙胎或多胎妊娠；伴有嚴重的妊娠合并癥或并發癥，如嚴重的心臟、腎臟、肝臟等器官系統疾病；胎兒畸形；外院分娩。觀察組產婦年齡（28.39±2.23）歲；孕周（32.14±2.57）周；學歷：本科及以上442 例，專科508 例，高中及以下98 例。對照組產婦年齡（28.33±3.19）歲；孕周（32.43±1.96）周；學歷：本科及以上407例，專科492 例，高中及以下101 例。兩組孕婦年齡、學歷、孕周等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 在常規產前檢查完成后，在孕婦學校接受孕期常規指導，包括孕期營養與飲食、休息與活動、分娩方式選擇及注意事項等，以口頭宣教為主。

1.2.2 觀察組 以該院助產士門診為研究場所，由6名具有10 年以上工作經驗，且職稱在主管護師及以上的高年資助產士輪流出診。產婦在孕期檢查期間完成常規檢查項目后轉助產士門診進行健康咨詢，助產士根據其咨詢的問題，給予相應的體格檢查、健康宣教，同時輔以資料宣傳、視頻講解及產房參觀等。

1.2.2.1 孕期飲食指導 美國醫學研究院2009 年針對不同孕前體質指數（BMI）的健康孕婦制訂了適宜的孕期體重增長范圍[4]，具體為孕前BMI＜18.5 kg/m2、18.5～＜25.0 kg/m2、25.0～30.0 kg/m2、＞30.0 kg/m2的孕婦，孕期適宜的增重范圍分別為12.5～18.0 kg、11.5～16.0 kg、7.0～11.5 kg、5.0～9.0 kg。助產士協助孕婦根據孕前體重計算BMI，告知體重控制不佳產生的不良后果，可能會導致妊娠期糖尿病、高血壓及巨大兒等，并結合其飲食習慣，推薦健康的食譜。同時告知孕婦要養成良好的運動習慣，掌握適宜運動方式及頻率，將良好的飲食習慣與健康的運動方式相結合，可以更好地管理孕期體重[5]。

1.2.2.2 分娩知識宣教 通過PPT 講解、視頻觀看、發放宣傳冊及由良好分娩體驗的產婦向孕婦分享經驗等多元化的方式，向孕婦傳遞分娩知識。通過科普節目、PPT 等形式對不同分娩方式的過程、機制及利弊進行詳細講解，鼓勵孕婦選擇經陰道自然分娩，同時介紹有關自由體位分娩的相關知識，包括自由體位的類型、優勢，并以視頻輔導與實踐演練相結合，使孕婦更形象地接納自由體位，并將其運用于分娩過程中[6]。指導孕婦學習應對分娩疼痛的方法，如拉瑪澤呼吸法，必要時向孕婦宣教有關藥物鎮痛的方法，解釋孕婦對于藥物鎮痛有效性與安全性的疑惑，幫助其在產時更好地應對分娩疼痛；孕36 周以后協助孕婦填寫分娩計劃書，可以增加孕婦的自我效能感，使其更加積極地應對分娩[7]。

1.2.2.3 心理保健 積極樂觀的心態對于促進自然分娩具有重要作用，孕婦可以同家屬一起參與助產士門診服務，鼓勵其積極表達內心的焦慮與恐懼，耐心傾聽，給予專業的心理輔導，如正念減壓療法等，幫助其樹立信心，關注自己，以積極的狀態應對分娩[8]。

1.2.2.4 產房參觀 咨詢結束后，助產士可以帶領孕婦到產房參觀，介紹環境、分娩經過，教會孕婦如何使用分娩球、分娩車及使用過程中的注意事項，減少孕婦對于分娩環境的陌生感。

1.2.2.5 其他注意事項 包括分娩用物的準備、住院流程、產褥期及母乳喂養指導等。

1.3 觀察指標 收集產婦資料,對產婦及新生兒的一般資料、結局資料采用統一的病案登記表錄入。①產婦結局：包括分娩方式、分娩鎮痛率、產后2 h 出血率（出血量＞500 mL）、會陰損傷率。②新生兒結局：新生兒5 min Apgar 評分≥8 分例數、新生兒巨大兒發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析，定量資料以均數±標準差±s）表示，采用t 檢驗，計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦分娩結局比較（見表1）

表1 兩組產婦分娩結局比較 單位：例（%）

2.2 兩組新生兒結局比較（見表2）

表2 兩組新生兒結局比較比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 助產士主導的健康管理模式有利于促進自然分娩 妊娠與分娩是人類繁衍后代的自然過程，選擇正確的分娩方式對母嬰健康有著重要的影響。分娩方式包括經陰道分娩及剖宮產兩種，與經陰道分娩相比，剖宮產雖可在關鍵時刻拯救母嬰生命，但其在多個方面比陰道分娩更具有危險性，包括產婦死亡、子宮緊急切除、產后出血、手術損傷及對產婦的心理影響等方面。同時，隨著我國“二孩”政策的全面開放，實施非醫學指證剖宮產會增加剖宮產后再妊娠的風險[9]，如瘢痕子宮再次手術盆腔粘連、子宮破裂、胎盤異常種植等。2018 年9 月，國家衛生健康委員會婦幼健康司發布的《全國婦幼健康分析報告》[10]指出，目前我國剖宮產率為44.53%，其中，無醫學指證的剖宮產占總剖宮產率的24.6%，超過WHO 推薦的剖宮產率不得高于15%的警戒線[11]。本研究結果顯示，觀察組自然分娩率(73.00%)、分娩鎮痛率（34.35%）高于對照組(53.80%、22.00%)，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），與冉秀文等[12]研究結果相似。社會因素影響妊娠期孕婦選擇剖宮產的主要因素，包括孕婦知識缺乏、自我效能不足等，實施助產士主導的健康管理模式，對孕晚期女性進行分娩知識宣教，可使孕婦充分認識不同分娩方式的利弊及分娩過程，了解分娩鎮痛的優點，增加孕婦的自控感及自我效能，緩解其焦慮、抑郁情緒，使其更加積極地應對分娩。

3.2 助產士主導的健康管理模式有利于改善孕婦孕期保健行為，降低巨大兒發生率及會陰損傷率 《孕前和孕期保健指南（2018）》推薦針對低危孕婦產前檢查次數應為7～11 次，系統的高質量的產前檢查和孕期健康指導，可以及時準確地評估孕婦和胎兒的情況，確定分娩時機和分娩方式，保障母嬰健康[1]。而據國家第5 次衛生健康服務分析報告顯示，我國5 次及以上的產前檢查率為69.1%，依據輔助檢查結果來判斷孕婦健康狀態，缺乏針對性指導及服務是造成此種局面的主要原因，同時也會導致孕產婦保健依從性差，難以糾正不良的孕期行為，從而導致孕期體重增長過快、過多，由此產生一系列的母嬰合并癥及并發癥，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、巨大兒、新生兒低血糖等[13]。助產士主導的健康管理模式可以對不同的孕婦、不同的孕周進行有針對性的咨詢及培訓，同時可以將服務擴展到孕前、產后等重要階段，實現連續性的助產服務，如孕期體重控制的宣教、盆底功能康復鍛煉等[14]，改善孕期保健行為，糾正不良的飲食、運動習慣，達到有效降低巨大兒及會陰損傷的發生率的目的。本研究結果顯示，觀察組巨大兒發生率(4.01%)低于對照組(9.80%)，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），與郭霞等[15]研究結果相似。