冠心病危險因素對經皮冠狀動脈介入治療預后影響的Meta 分析

凌華興，秦 薇，張玉俠，朱 麗，徐建鳴，陳海奉

（1.復旦大學護理學院，上海200032；2.復旦大學附屬中山醫院）

根據《中國心血管病報告2018》概要提示，2016 年 中國城市居民與農村居民冠心病死亡率（113.46/10 萬、118.74/10 萬）比2015 年（110.67/10 萬、110.91/10 萬）環比增長2.52%、7.06%[1]。冠心病已成為嚴重威脅人類健康的慢性疾病，給國家、社會和家庭帶來巨大的經濟負擔。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）已被國內外醫學界公認為是治療冠心病的有效方法[2]。根據國家衛生計生委網絡申報數據證實，我國平均每百萬人口有426.82 例病人行PCI 治療，平均植入支架數基本保持在1.5 枚左右[3]。多項研究表明，因受到諸多因素影響，冠心病病人采取PCI 術后的手術結局、心臟不良事件發生率存在差異，研究結果尚不一致[4-10]。目前，國外報告過影響冠心病病人接受PCI 危險因素的Meta 分析，但其樣本量較少，缺乏足夠的說服力。國內鮮有關于此方面的系統評價，研究病例相對分散，缺乏量性的統計結果。因此，本研究通過系統評價影響冠心病病人接受PCI 的危險因素，以期為臨床早期護理干預提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 ①研究對象：診斷為冠心病，包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）、急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome,ACS）、ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死（STEMI）、不穩定型心絞痛（unstable angina,UA）；②暴露因素：冠心病危險因素對PCI 治療預后的影響；③研究類型：隊列研究（cohort study,CS）、病例對照研究（case control study,CCS）；④發表語言及時間：中文及英文，發表時間為2000 年至2018 年6 月30 日；⑤主要結局指標：主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events,MACE）發生率，包括心源性死亡、再次發生心肌梗死、卒中。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國生物醫學文獻數據庫（SinoMed）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方醫學網數據庫。英文檢索詞：“acute myocardial infarction/AMI/acute coronary syndrome/ACS/STEMI/ST-segment elevation myocardial infarction/unstable angina/UA”“percutaneous coronary intervention/PCI/primary angioplasty/angioplasty/primary stenting/cardiac intervention/coronary angioplasty”“major adverse cardiovascular events/MACE”。中文檢索詞：“冠心病/冠狀動脈粥樣硬化性心臟病/急性心肌梗死/急性冠脈綜合征/ST 段抬高型心肌梗死/不穩定型心絞痛”“經皮冠狀動脈介入治療/血管成形術/支架置入術/冠狀動脈成形術/心臟介入”“預后/死亡/主要不良心血管事件”。采用布爾邏輯運算符連接檢索詞的方式在各數據庫中檢索相關的原始文獻，通過對文獻的題目、摘要、關鍵詞、主題詞及參考文獻進行分析，確定本研究需要的關聯文獻。

1.3 文獻篩選與數據提取 根據Meta 分析制定的納入及排除標準，由2 名研究者通讀所篩選文獻的摘要，排除不符合該研究條件的文獻。然后2 名研究者共同提取研究數據和其他相關資料，由第3 名研究者核對，若出現意見分歧，則通過三方協商解決，并聽取導師及導師組的意見。所有文獻均導入Endnote X7 軟件，提取的數據資料包括研究發表的年份、研究類型、樣本量、性別、年齡、危險因素、主要結局指標。

1.4 文獻質量評價 采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)評估文獻研究的質量。主要指標包括：CS 或CCS 的選擇（暴露與非暴露隊列是否具有代表性、暴露的確定、研究開始時是否已經發生所研究的疾病）；是否具有可比性；結果（結果測定方法、隨訪時間是否足夠長、隨訪的完整性）。該量表滿分為9 分，其中是否具有可比性計為2 分，剩余項目均為1 分。將≥1 年設定為隨訪時間足夠長，測評結果＞6 分視為較高質量研究。

1.5 統計學方法 采用Cochrane 提供的RevMan 5.3軟件對所收集的數據進行Meta 分析。將所有計數資料匯集為比值比（odds ratio,OR），并報告95%置信區間（confidence interval,CI）。Meta 分析之前要對所納入文獻的研究結果間進行同質性檢驗，通過χ2檢驗、I2檢驗判斷是否存在異質性，如有異質性證據（I2≥50%）時，應用隨機效應模型，否則應用固定效應模型。進行敏感性分析時，采用逐篇排除文獻方法觀察異質性是否有所改變，同時記錄合并效應值標準化均方差（WMD）、OR 的變化。如果發現排除某項研究后異質性發生改變，那么該項研究可能就是異質性的來源，并仔細分析其為何會成為異質性的來源，如實驗設計、樣本量、結局指標、評價標準等方面；如果分別逐篇排除后，其異質性均不變，說明結果穩健。P＜0.05 被認為有統計學意義。通過制作漏斗圖評價所納入研究是否存在發表偏倚，若漏斗圖中的“漏斗”圖形兩側對稱，則說明不存在發表偏倚，反之，則存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 經數據庫初步檢索獲得相關文獻2 285 篇，其中Cochrane Library 345 篇，PubMed 488篇，EMbase 589 篇，SinoMed 378 篇，CNKI 287 篇，萬方198 篇，經NoteExpress 軟件剔重后剩余2 111 篇。經閱讀標題、摘要，排除綜述548 篇、無法獲取全文26篇、與主題不符1 226 篇。經查找全文，通篇閱讀，進一步排除265 篇文獻，最終納入46 篇[11-56]，涉及104 026例病人，包括22 項CS 和24 項CCS。

2.2 納入研究的基本特征及方法學質量評價（見表1、表2）

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 高血壓 15 項[12-14,19-20,26,33,38-40,43-44,50,52,56]研究（涉及24 948 例病人）報道了高血壓對PCI 病人術后發生MACE 的影響，研究資料間異質性可接受（I2=43%），應用固定效應模型。15 項研究中包括有高血壓病史病人12 419 例、無高血壓病史病人12 529 例。分析結果顯示，有高血壓病史病人PCI 后MACE 發生率高于無高血壓病史病人[OR=1.63,95%CI(1.51,1.77),P＜0.000 01]，差異有統計學意義。見圖1。敏感性分析未出現單一研究影響整體的結果，故結果穩健。

圖1 有高血壓病史與無高血壓病史病人MACE 發生率比較的Meta 分析的森林圖

2.3.2 糖尿病 16 項[12-14,19-20,26,33,38-40,43-44,49-50,52,56]研究報道了糖尿病對PCI 病人術后發生MACE 的影響，涉及25 467 例病人，研究資料間異質性可接受（I2=47%），應用固定效應模型。結果顯示，有糖尿病史病人PCI術后MACE 發生率高于無糖尿病史病人[OR=1.66，95%CI(1.53,1.80)，P＜0.000 01]，差異有統計學意義。見圖2。敏感性分析提示各組研究結果穩健。

圖2 有糖尿病史與無糖尿病史病人MACE 發生率比較的Meta 分析的森林圖

2.3.3 血脂異常 16 項[12-14,19-20,26,33,38-40,43-44,49-50,52,56]研究報道了血脂異常對PCI 病人術后發生MACE 的影響，涉及25 467 例病人。結果顯示，血脂異常病人PCI術后MACE 發生率高于無血脂異常病人[OR=1.44，95%CI(1.32,1.57)，P＜0.000 01]，差異有統計學意義。見圖3。敏感性分析顯示未出現單一研究影響整體的結果，故結果穩健。

圖3 血脂異常與無血脂異常病人MACE 發生率比較的Meta 分析的森林圖

2.3.4 吸煙 12 項[26,28,31,35-36,39-40,43-44,46,50,56]研究報道了吸煙史對PCI 術后發生MACE 的影響，涉及14 966 例病人。結果顯示，有吸煙史病人PCI 術后發生MACE的風險是無吸煙史病人的2.25 倍[OR=2.25，95%CI(1.96,2.58)，P＜0.000 01]，差異有統計學意義。見圖4。敏感性分析未出現單一研究影響整體的結果，故結果穩健。

圖4 有吸煙史與無吸煙史病人MACE 發生風險的Meta 分析的森林圖

2.3.5 D-to-B時間 8項[17,19,23-24,28,30,37,55]研究報道了D-to-B時間對PCI術后病人發生MACE 的影響，涉及11 778例病人，其中D-to-B時間＞90 min的病人發生MACE的風險高于D-to-B 時間≤90 min 的病人[RR=0.77，95%CI(0.66,0.91)，P＜0.000 1],差異有統計學意義。見圖5。敏感性分析未出現單一研究影響整體的結果，故結果穩定。

圖5 D-to-B≤90 min 與D-to-B＞90 min 病人發生MACE 的Meta 分析的森林圖

2.3.6 心功能分級（Killip 分級） 6 項[18,27-29,37,45]研究報道了PCI 術后病人Killip 心功能＞Ⅱ級病人發生MACE 的 風 險，涉 及13 192 例 病 人，Killip 心 功 能＞Ⅱ級比Killip 心功能≤Ⅱ級病人發生MACE 的風險高2.43 倍[OR=2.43，95%CI(2.22,2.66)，P＜0.000 01]，差異有統計學意義。見圖6。敏感性分析未出現單一研究影響整體的結果，故結果穩健。

圖6 Killip＞Ⅱ級與Killip≤Ⅱ級PCI 術后病人發生MACE 的Meta 分析的森林圖

2.3.7 LVEF 6 項[11,16,22,25,42,54]研 究 報 道 了PCI 術 后病人LVEF 對PCI 術后病人發生MACE 的風險，涉及病 人28 432 例，研 究 顯 示，LVEF≤40% 病 人 發 生MACE 的 風 險 顯 著 高 于LVEF＞40% 病 人1.88 倍[OR=1.88，95%CI(1.75,2.03)，P＜0.000 01]，差 異有統計學意義。見圖7。敏感性分析結果未出現單一研究影響整體的結果，故結果穩健。

圖7 LVEF≤40%與LVEF＞40%的PCI 術后病人發生MACE 的Meta 分析的森林圖

2.3.8 TIMI 8 項[26,34-36,40,43,46,51]研 究 報 道 了PCI 病 人因慢血流、無復流發生MACE 的風險，涉及13 792 例病人，結果顯示，TIMI血流≤2級顯著高于TIMI血流＞2 級的病人[OR=1.44，95%CI(1.24,1.67)，P＜0.000 01]，差異有統計學意義。見圖8。敏感性分析未出現單一研究影響整體的結果，故結果穩健。

圖8 TIMI 血流≤2 級與TIMI 血流＞2 級PCI 術后病人發生MACE 的Meta 分析的森林圖

2.3.9 多支病變 8 項[15,31-32,34,47-49,53]研究報道了PCI病人因單支病變、多支病變發生MACE 的風險，涉及16 063 例病人，結果顯示：PCI 術中冠狀動脈造影證實多支血管病變比單支血管病變術后病人更易發生MACE 風險[OR=0.38，95%CI(0.35,0.41)，P＜0.000 01]，差異有統計學意義。見圖9。敏感性分析未出現單一研究影響整體的結果，故結果穩健。

圖9 單支血管病變與多支血管病變的PCI 術后病人發生MACE 的Meta 分析的森林圖

2.3.10 腎功能不全 5 項研究[19,21,31,41,50]報道了PCI病人因腎功能不全發生MACE 的風險，涉及4 034 例病人，Meta 分析結果顯示，腎功能不全病人PCI 術后發生MACE 風險是腎功能正常病人的1.83 倍[OR=1.83，95%CI(1.42,2.36)，P＜0.000 01]，差異有統計學意義。見圖10。敏感性分析未出現單一研究影響整體的結果，故結果穩健。

圖10 腎功能不全與腎功能正常的PCI 術后病人發生MACE 的Meta 分析的森林圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量評價 本研究共納入46篇文獻，其中42 篇NOS 量表評分≥7 分，為較高質量的研究，包括英文文獻32 篇，中文文獻10 篇。32 篇文獻報道了隨訪人群在年齡、性別、疾病危險因素等基線資料上具有可比性（P＞0.05）。納入研究的指標集中，RevMan 5.3 漏斗圖分別評估冠心病各危險因素對PCI預后的影響，結果偏倚較小，研究結果可信，可供臨床參考。

3.2 血壓對冠心病病人行PCI 術預后的影響 高血壓不僅與心血管事件的發生密切相關，同時也是影響急性心肌梗死預后的危險因素之一[24]。有研究顯示，高血壓使急性心肌梗死的危險性增加，高血壓病人發生急性心肌梗死的機會是非高血壓的兩倍[25]。因此，發生心肌梗死后，要注意對病人血壓的監測和控制，使血壓控制在相應的水平，以期改善冠心病病人PCI 術后院內預后。

3.3 糖尿病對冠心病病人行PCI 術預后的影響 目前，已有大量研究證實糖尿病是影響心肌梗死病人預后的獨立危險因素，本研究結果亦支持這一觀點。本研究納入的16 項研究分析得出，有糖尿病史病人行PCI 術后發生MACE 水平是無糖尿病史病人的1.66倍。多項研究表明，合并糖尿病的心肌梗死病人冠狀動脈血管狹窄程度較重，且合并糖尿病的心肌梗死病人行PCI 后冠狀動脈常出現無復流和支架內血栓形成[33]。

3.4 血脂異常對冠心病病人行PCI 術預后的影響血脂異常是冠心病發病的危險因素，特別是血清總膽固醇升高、低密度脂蛋白膽固醇升高，是冠心病的獨立危險因素[25-27]，高密度脂蛋白膽固醇程度與冠心病的患病危險性呈負相關[28]。血脂異常及血脂未達標情況極為突出，血脂異常致使血管斑塊的形成和發展、血管脆性增加，致使產生高血壓，同時影響血糖代謝等，形成全身性的炎癥反應，疊加加劇相關疾病的發展。建議加強冠心病人群血脂異常的有效管理，通過生活習慣的改善、有效的藥物治療使血脂未達標率降低。

3.5 吸煙對冠心病病人行PCI 術預后的影響 吸煙作為冠心病的危險因素已被越來越多的研究證實：中國人群的吸煙率較高，據統計，15 歲及以上男性、女性吸煙率分別為52.9%、2.4%[26]。本研究在一定程度上是對既往有關吸煙與冠心病關系的再次證實，同時提示對冠心病病人應采取更加嚴格的吸煙行為管控。有文獻研究結果顯示，PCI 術后吸煙可明顯降低抗栓治療的遠期療效,增加心腦血管事件發生率,可能與吸煙降低抗栓藥物的血小板活化作用有關[11]。對PCI 術后吸煙病人的另一項研究也顯示吸煙降低阿司匹林的抗血小板效應[12]。同時也有研究顯示PCI 術后戒煙組病人MACE 發生率明顯低于非戒煙組[13]。吸煙作為一項重要的指標，無論從普通人群的健康管理，還是冠心病人群，特別是行PCI 術后病人的康復管理，加強吸煙行為的管控都有較為重要的意義。

3.6 D-to-B 時間延長對冠心病病人PCI 術預后的影響 D-to-B 時間越長，梗死相關冠狀動脈內血栓積聚的越多，缺血壞死的心肌組織面積越大，微循環內皮的結構及功能可出現不可逆性的破壞，從而影響再灌注治療的效果，病人的預后常欠佳。D-to-B 時間＜90 min 是美國心臟學會（ACC）和美國心臟協會（AHA）對急診PCI 手術的建議指導[7]。通過設立胸痛中心、急性心肌梗死綠色通道，加強冠心病知識宣傳包括國家媒體的正確宣傳、改善醫患關系、提高醫務人員溝通技巧等是縮短D-to-B 時間的重要方法。

3.7 心功能對冠心病病人行PCI 術預后的影響 急性心肌梗死病人心功能Killip 分級被公認為是急性心肌梗死病人危險分層的重要指標,其中心功能KillipⅡ級以上被認為高危[1-2]。急性心肌梗死病人心功能KillipⅣ級即伴心源性休克病人行PCI 能明顯提高病人生存率,降低死亡率[3-4]。

3.8 LVEF 對冠心病病人PCI 術預后的影響 LVEF是評估心臟射血功能的重要指標，急性心肌梗死病人心功能情況直接預示著其住院及長期預后的結果。大量研究表明，越短時間內開通梗死相關動脈，越早進行成功的再灌注，所挽救的缺血心肌就會越多，病人心功能LVEF 值的恢復越快，心臟不良事件的發生率及死亡率也會降低，預后及生活質量也會明顯改善[54-55]。

3.9 慢血流及無復流對冠心病病人PCI 術預后的影響 GUSTO 試驗表明，急性心肌梗死行再灌注治療后梗死相關血管的TIMI 血流分級對判斷病人的預后極為重要[30]。PCI 術中球囊擴張和支架置入會不同程度地損傷血管內皮，包括斑塊破裂繼發血栓形成、血管內皮撕裂繼發夾層，同時也增加了慢血流及無復流發生率。相關研究證實，PCI 術中出現慢血流特別是出現無復流現象病人，無論是心肌梗死發生率還是住院期間死亡率都明顯增加，并且遠期的心血管事件也顯著增加。

3.10 多支病變對冠心病病人PCI 術預后的影響 多支血管病變為至少兩支冠狀動脈或其主要分支直徑狹窄超過50%[5]。多支病變是ST 段抬高型心肌梗死急診PCI 時經常遇到的情況[2]，有關是否應該對ST 段抬高型心肌梗死病人完全血運重建,采用何種策略完全血運重建目前尚存在爭議。目前的ST 段抬高型心肌梗死指南推薦,除非合并休克,急診PCI 時應該僅處理梗死相關血管[5-6]。

3.11 腎功能對冠心病病人PCI 術預后的影響 有研究指出，腎功能不全與心臟左室重構相關，二者之間表現為協同作用，會大大增加急性心肌梗死病人的發病率和死亡率[50]。有研究表明，根據血清肌酐的檢測結果，對急性心肌梗死病人進行危險分層，進而采取具有針對性的治療方案，對降低病人病死率、改善其預后具有積極作用[52]。

4 小結

隨著我國人口老齡化及城鎮化進程的加速，人民群眾的生活水平及生活方式發生了巨大變化，致使冠心病危險因素流行趨勢明顯，導致冠心病呈現高發趨勢，目前PCI 已成為治療冠心病的重要方法。冠心病影響因素較多，是多種因素交互作用的結果，高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、D-to-B 時間、心功能分級、LVEF、血流分級、多支病變、腎功能不全是PCI 術后病人的重要危險因素，且與MACE 發生率存在正相關關系，控制這些危險因素對冠心病預防、治療及預后有重要的意義。