謝庚峰 王祖紅 莫思思

摘要：目的 觀察關刺法針刺肩胛提肌治療頸肩綜合征的臨床療效。方法 將60例頸肩綜合征患者隨機分為治療組（n=60）和對照組（n=60），治療組采用關刺法治療，對照組采用常規針刺治療，治療每周進行6次，3周后評定療效。結果 治療組總有效率93.3%，對照組總有效率83.3%，2組比較差異具有統計學意義（P<0.05）;2組VAS評分和NPQ評分均有降低（P<0.01），且治療組低于對照組（P<0.01）。結論 關刺法針刺肩胛提肌治療頸肩綜合征療效確切顯著。

關鍵詞：關刺法;針刺;肩胛提肌;頸肩綜合征

中圖分類號：R245.31 ? 文獻標志碼：B ? 文章編號：1007-2349（2020）02-0065-03

頸肩綜合征是中老年人常見的慢性病。一般認為，由長期慢性勞損或頸椎退行性改變導致，如：頸椎增生，椎間孔變小，椎間隙變窄，周圍軟組織充血水腫，導致無菌性炎癥，引起肌肉痙攣和頸肩背部的肌群失去平衡，這時頸肩部發生疼痛，導致活動障礙，甚者出現上肢麻木[1]。從2017年10月—2019年3月，筆者采用關刺法針刺肩胛提肌治療頸肩綜合征，與常規針刺相比，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將昆明市中醫醫院針灸科住院部60例頸肩綜合征患者隨機分成治療組和對照組，每組30例。治療組，男18例，女12例;年齡最小40歲，最大65歲，平均（49.72±8.65）歲;病程最短3 a，最長7.5 a，平均（5.42±2.61）a。對照組，男21例，女9例;年齡最小41歲，最大69歲，平均（49.66±8.71）歲;病程最短2.5 a，最長8 a，平均（5.39±5.63）a。觀察期間2組均無退出或脫落病例，均無不良反應。2組在性別、年齡、病程上無顯著性差異（P>0.05）。

1.2 診斷標準[1] （1）本病多發于40歲以上的中老年人;（2）頸項肩臂部僵硬疼痛。呈放射性、間歇性發作，夜間尤甚，壓痛點多位于風池、脊突、脊旁、肩胛內上角等處;（3）病程超過3個月時，多形成肩關節黏連，并出現不同程度的功能障礙;（4）椎間孔壓縮試驗或臂叢神經根牽拉試驗均陽性;（5）X線檢查頸椎生理曲度改變，失穩、椎間孔變小、鉤椎關節增生等;（6）注意與肩周炎、鎖骨上腫物、胸廓出口綜合癥、進行性肌萎縮等疾患相鑒別。

1.3 主要癥狀 頸部多呈酸脹性疲乏因倦，并具有重壓感覺。肩胛上區不適，多于勞累、受涼時加重，局部僵緊;病灶體征：頸部胸鎖乳突肌后側的深層可觸及結節，壓痛明顯;肩胛提肌起始附著點、循行及終未附著點，多可觸及結節或條索改變;岡上肌、岡下肌呈結節狀，活動度降低，壓痛明顯，甚至疼痛向上肢放射;根據經筋定位檢查，肱二頭肌腱長短頭、肱骨大小結節、肱骨粗隆、喙突尖、喙肱肌、肱肌等常有壓痛。

伴隨的癥狀：常見頸部肌肉緊張，活動時疼痛加重;從頸肩至手指出現麻木等異常感覺;部分患者可出現上肢的輕度震顫。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 取穴：阿是穴、C1-C4夾脊穴、肩井、肩中俞、肩外俞、天髎。

操作：患者俯臥，常規消毒后，采用關刺法，即用1.5寸毫針直刺0.5-1.0寸，避免出血，針至盡筋處結節病灶，然后左右橫行推拉針體，行針刺局部產生酸麻脹痛等針感并伴隨不同程度的擴散和傳導，得氣后留針。療程：每日1次，留針30 min，每周休息1天，3周后評定療效。

1.4.2 對照組[2] 取穴：阿是穴、頸椎夾脊穴、頸百勞、大椎、天柱、后溪。操作：患者俯臥，常規消毒后，采用常規針刺方法，直刺0.5-1.0寸，行針刺局部產生酸麻脹痛等針感并伴隨不同程度的擴散和傳導，得氣后留針。療程：同治療組。

1.5 觀察指標

1.5.1 視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score，簡稱VAS）[3] 在紙上畫一條10cm直線，每個厘米處有0、1、2……10等數字，表示0至10分。不同數字代表不同程度的疼痛，0表示無疼痛，1-3表示輕度疼痛，4-6表示中度疼痛，7-9表示重度疼痛，10表示極度疼痛。首先向患者解釋VAS評分準則，然后讓患者根據疼痛程度在相應的位置上標記，記錄分數，比較治療前后的變化。

1.5.2 NPQ頸痛量表[4] 使用國際公認的NPQ頸痛量表，比較患者治療前后NPQ評分的變化。

1.5.3 療效標準 總體療效評定 參照《中醫病癥診斷療效標準》[5]進行療效評估：（1）治愈：頸肩部自覺癥狀消失，活動正常，能夠參加正常的勞動和工作;（2）好轉：頸肩部自覺癥狀減輕，疼痛減輕，功能改善;（3）未愈：癥狀無改善。

1.5.4 統計學方法 治療前，對60例頸肩綜合征患者的性別、年齡、病程、VAS評分、NPQ評分等情況進行統計，治療后，統計2組患者的總體療效、VAS評分、NPQ評分，并與治療前比較。

2 治療結果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

2.2 2組治療前后VAS評分比較 見表2。

2.3 2組治療前后NPQ評分比較 見表3。

3 討論

隨著生活節奏的加快，空調、電腦的普及，導致頸肩綜合征的發病率逐漸升高，發病年齡日趨年輕化，相關研究表明[6-7]：頸椎間盤退變在30歲左右的人群中就存在，而在60歲左右的人群中，比例高達90%，雖然該病不危及生命，但會嚴重影響患者的身心健康及生活質量。

現代醫學認為本病發生的主要原因是頸椎生物力學的失衡，繼發椎體失穩，周圍肌肉、韌帶等組織的炎性滲出所產生的無菌性炎癥。治療主要以緩解局部癥狀為主，具體方法有西藥治療、物理治療、手術治療等，但均缺乏針對性，療效短暫，治療效果往往不理想。因此，尋找其它治療方法已成為許多醫學工作者的研究方向。根據長期臨床實踐和大量醫學文獻報道，證實了針灸治療頸肩綜合征是有效的。

頸肩綜合征涉及諸多肌肉及附屬組織，斜方肌、頭夾肌及岡上肌受關注較多，而肩胛提肌常常被忽略。肩胛提肌是位于頸后外側的一帶狀長肌，起于C1-C4橫突后結節，肌纖維斜行止于肩胛骨內上角。上半部分位于胸鎖乳突肌的深部，下半部位于斜方肌的深部，受C3-5神經支配。肩胛提肌起止點是應力集中處，頸部過度屈曲時，肩胛提肌起點的肌纖維常因突然扭轉頸部或突然過度上提肩胛骨而撕裂，造成淤血、腫脹和局部痙攣，導致頸肩關節疼痛，受損的組織因恢復、機化、黏連而形成瘢痕。肩胛提肌勞損的主要原因與低頭并保持一側側彎有關，如長期低頭工作、使用計算機、打麻將、高枕睡眠等，長時間的肌纖維受牽拉并發展形成慢性勞損，局部受涼常是誘因。肌肉水腫、炎性物質滲出，刺激神經末梢而產生疼痛，長期不愈，肌腱增厚，而形成結疤結節[8]。

古代文獻并誒有“頸肩綜合征”的病名，據其臨床表現，歸屬于“痹證”、“筋病”等范疇。《素問·痹論》記載“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”從經絡的循行分布來看，頸肩部循行的經絡主要為手三陽經、督脈及足太陽經[9]。從疼痛部位與經絡的關系來看，主要涉及手陽明經、手少陽經、手太陽經、足太陽經。頸肩綜合征的發生與經筋的循行密切相關。頸肩的經筋[10]，皆由從上肢指爪循行而來的經筋組成。手三陽經筋過肩頸，止于頭面。其中手少陽“上繞外廉，上肩走頸合手太陽”，其分布部位的牽拉、卡壓可導致上肢神經功能減退和酸脹麻木痛等異常感覺，勞累后加重。手陽明“繞肩胛，挾骨，直者從肩髃上頸……上左角，絡頭，下右頰”，其所分布部位（如斜角肌）受累時，可表現為頸部疼痛，活動不利甚至上肢放射痛等。手太陽“后走腋后廉，上繞肩胛，循頸”，涉及部位受傷可導致頸項部酸脹疼痛，手指麻木、發涼感[11]。

關刺法出自《靈樞·官針》，為“五刺”之一。《靈樞·官針》云“凡刺有五，以應五臟……關刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹，慎無出血，此肝之應也。”《類經·三刺淺深五刺五臟》解釋為“關，關節也。左右，四肢也。盡筋，即關節之處也。”《刺法灸法學》教材參考《類經》，認為“這種刺法多在關節附近的肌鍵上進行針刺，因為筋會于節，四肢筋肉的盡端都在關節附近，故名關刺”[12]，指在關節附近的肌腱附著處直刺，且避免出血的一種刺法。因“肝主筋”，故本法治療與肝有關的“筋痹”。“直刺”是進針的角度;“左右”是行針的操作方法，即左右橫推提拉針體多方向針刺的意思;“盡筋”為肌肉末端。肌腱末端和附著點是最容易發生結節的特殊部位，而“盡筋”又多位于關節附近，因此，“關刺”是專門治療關節周圍“筋痹”的一種針刺操作方法。直刺是由表及里，至“盡筋”處結節病灶，再左右橫推提拉針體，在病灶處進行肌腱與筋膜、韌帶等組織黏連的剝離，達到松解黏連，理順筋肉的效果。

肩胛提肌的起點位于C1-C4處，是頸肩綜合征患者檢查的重點之一，常出現結節，“不通則痛”，故選擇C1-C4夾脊穴。肩井屬足少陽經，手足少陽、陽維之會，與肩中俞、肩外俞同位于肩部。肩胛提肌肌腹的體表投影上，且“肩中俞……寒熱勞嗽，肩胛痛疼（見于《循經考穴編》）”、“肩胛痛而寒至肘，肩外俞主之……肩背痹痛，臂不舉，寒熱凄索，肩井主之（見于《針灸甲乙經》）”、“肩外俞……主肩胛痛，周痹寒至肘（見于《針灸大成》）”。天髎位于肩胛上角、肩胛提肌止點處。以上諸穴，均在肩胛提肌的體表投影上，配合關刺的針刺手法，達到理順筋肉、松解黏連、疏通經絡之功。

在臨床上，筆者常將傳統的針灸取穴、針刺手法與現代解剖相結合，從中醫的整體觀念和辨證論治出發，以經絡為中心，調整人體陰陽氣血。對于頸肩綜合征患者，具體針對肩胛提肌這一肌肉，在肌肉起止點及肌腹上取穴，配合關刺的操作手法，達到“有的放矢”的目的。綜上，關刺法針刺肩胛提肌夠優化常規療法治療頸肩綜合征的臨床效果，獲得更滿意療效。

參考文獻：

[1]章詩銀，曹其鑒，黃孝寬，等.頸肩綜合征的病因及診斷治療[J].中國骨傷，1996，9（4）：47-48.

[2]王啟才.針灸治療學[M].中國中醫藥出版社，2003：201.

[3]嚴廣斌.視覺模擬評分法[J].中華關節外科雜志（電子版），2014，8（2）：273.

[4]Leak AM，CooperJ，DyerS，et al.The Northwick Park Neck Pain Questionaire，devised to measure neck pain and disability[J].BrJ Rheumatology，1994，33（5）：469-474.

[5]國家中醫藥管理局.中華人民共和國中醫藥行業標準-中醫病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，2012：189.

[6]Heine J，Uber die arthritis defortnans[J].Virchows Arch Pathol Anat.1926，260：521-663.

[7]Hong C Z.Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point.The importance of the local twitch response[J].American journal of physical medicine Rehabil，1994，73：256-263.

[8]劉志丹，俞琳娜.結筋點短刺電針配合走罐治療肩胛提肌勞損療效觀察[J].上海針灸雜志，2012，31（6）：414-416.

[9]周慶華.“三位一體”綜合治療頸肩綜合征78例[J].上海中醫藥雜志，2006，40（9）：55.

[10]董寶強，趙宗仙，宋杰，等.膝骨性關節炎經筋病灶點體表溫度分布規律分析[J].中華中醫藥雜志，2014，29（9）：2757-2760.

[11]王瀠彬，董寶強.基于手三陽經筋探討頸肩綜合征的診療思路[J].長春中醫藥大學學報，2017，33（3）：399-401.

[12]楊兆民.刺法灸法學[M].上海：上海科學技術出版社，1996：85.

（收稿日期：2019-10-21）