羅銓教授對瘀血證的獨特見解

羅珺鈺 劉芳 羅銓

摘要：目的 對羅銓教授在瘀血證診斷方面獨特見解進行總結。方法 導師通過溫習經典著作，結合臨床經驗，形成對瘀血證診斷的獨特見解。擴大了瘀血證診斷范圍，更好地指導臨床治療各種疑難雜癥。結論 羅銓教授勤于思考，靈活變通，從而能夠創新治療疑難雜癥。體現導師活學中醫經典理論、先繼承再創新的學術思想。

關鍵詞：羅銓;瘀血證;獨特見解

中圖分類號：R228 ? 文獻標志碼：A ? 文章編號：1007-2349（2020）02-0005-02

羅銓主任醫師是云南省名中醫，主張“扶正祛邪，調理氣血”，注重中醫經典古籍的研讀。導師治學嚴謹，博極醫源，在50余年的臨床、教學工作中積累了豐富的經驗，形成了自己對于中醫經典概念的獨特認識。筆者有幸跟師侍診，現總結導師關于“瘀血證”概念和診斷的幾點思考，以饗同道。

1 羅老關于“瘀血證”概念的思考

許慎《說文解字》：“瘀，積血也”，可見瘀血是指血液停積不能正常運行，故又稱“蓄血”;由于瘀血失去了正常血液功能，因此又稱“惡血”、“敗血”、“干血”“衃血”等名稱。可見瘀血是指運行障礙及功能失常的血液。從《內經》到《傷寒論》、《金匱要略》，再到唐容川《血證論》，王清任《醫林改錯》，以至到現代中醫臨床，對瘀血有一個逐漸深入認識過程。一般認為下列幾種情況都是瘀血。

1.1 “離經之血” “離經之血”為瘀血：唐容川《血證論》：“世謂血塊為瘀。清血非瘀;黑血為瘀，鮮血非瘀，此論不確。蓄血初離經，清血也，鮮血也，然既是離經之血，雖清血、鮮血亦是瘀血。”即是說“一切離開了正常脈管的血都是瘀血”，不僅指體外的出血，如跌打損傷所致的淤血，也包括體內的出血。

1.2 “內結之血” “內結之血”為瘀血：《辭海》：“瘀血是指體內血液瘀滯”。即血液由于動力學或流變學的改變，導致血運不暢，這種血雖沒有離經，但也可以認為是“瘀血”。其中，血液動力學改變導致瘀血的機制主要為心衰，即心肌收縮力下降，導致心輸出量減少，動脈缺血，則靜脈回流受阻，產生瘀血。而血液流變學對于瘀血的影響則是因為血液中纖維蛋白原等內容物發生改變，導致血液流動性減緩，血液黏附性增加，血小板黏附率降低，血管堵塞，產生瘀血。

1.3 “污穢之血” “污穢之血”為瘀血：由于血液正常的理化特性發生改變，如血脂高的牛奶狀乳糜血;缺氧狀態下血液紫暗，口唇青紫等，此亦為瘀血。羅老認為，這可與西醫中的機體代謝障礙相對應，比如代謝紊亂綜合征和胰島素抵抗綜合征等，此類疾病的病因皆可用“污穢之血”淤積人體脈道來解釋。

1.4 “久病入絡” “久病入絡”為瘀血：絡者，指微細的血管，即經脈的最末梢部份。葉天士《臨證醫案》提出的“初病在經，久病入絡”和中醫學中說的“久病從瘀”，主要是說各種病證久治不愈，必定會由淺入深，由經入絡，影響血液運行，導致瘀血，阻于血絡，現在臨床認為很多慢性疾病都會有微循環不良，大概就有此含義。

所以說“瘀血”是一個含義很廣泛的概念，羅老認為，“血瘀證”就是指由血液運行和功能障礙以及血液代謝障礙所引起的一個綜合征。

2 羅老關于瘀血診斷的思考

由于瘀血臨床表現的復雜性和多樣性，因此如何使瘀血的診斷更規范、更標準、更實用是很多學者關心的問題。但似乎至今尚未見統一的標準，現將羅老關于瘀血診斷的見解淺述如下。

從臨床表現來看，由于不同病種，不同個體的差異，其瘀血的癥狀表現不盡相同。但由于導致瘀血的病理生理有共同之處，因此瘀血的癥狀表現應該也有一定的共性，或者相似之處。羅老將這些共性的癥狀表現主要總結為以下三方面。

2.1 血失濡養 即正常血液功能失常，《難經·22難》指出“血主濡之”，即是說正常血液功能是為全身臟腑組織提供營養，有濡養滋潤的作用，如《素問·五臟生成篇》說：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。這種濡養功能可以從面色、皮膚、毛發反映出來，如面色紅潤，肌肉豐滿，肌膚毛發光滑，反之則可表現為面色不華，肌膚干燥，組織萎縮，肢體麻木等。這正是“肌膚甲錯，毛發枯萎”的瘀血表現。羅老認為，這些癥狀可以作為一些老年慢性病的診斷依據之一，比如由血失濡養造成的耳垂的皺褶深且多，可以作為冠心病的初篩依據之一。

“血失濡養”既可以造成器質性損害，也可以造成功能性的異常，《靈樞·營衛生會篇》：“血者，神氣也”，即血是神志活動的物質基礎，“血脈和利，精神乃居。”反之，如臨床常說“血不養心”、“肝血虛”，常有驚悸、失眠多夢、煩躁、恍惚、甚至昏迷、癲狂等神經、精神癥狀。羅老特別強調“血失濡養”是造成許多精神疾病的主要因素，比如老年抑郁癥和更年期的神經官能癥等。

對于“血失濡養”的認識和治療，王清任《醫林改錯》獨具慧眼，有人統計其血府逐瘀湯共治療19個癥狀，包括：①疼痛（如胸痹）②胸部異樣感（如心跳、心忙、胸不任物、胸任重物）③情志改變（如瞀悶、急躁、肝氣病）④睡眠異常（如失眠、多夢、夜不安）⑤發熱（如“燈籠熱”，即身外涼心里熱，烘熱）⑥其他（如天亮出汗、呃逆、干嘔等）。羅老認為，以上病癥除一部份器質性病變外，大部份可能是神經官能癥，原因可能就是血失濡養所致心腦功能異常。而王清任的血府逐瘀湯以四逆散加桃紅四物湯主方，主要偏向與治療功能性的病變異常。

2.2 血運異常 即血液運行障礙。所謂“疏其氣血，另其條達”，血液貴在流通，不通則表現癥狀甚多，主要有：①疼痛：“不通則痛”，一般表現為刺痛，痛處固定不移，拒按，多夜間加重。②良性腫塊：腫塊固定不移，局部青紫，質硬。③出血：瘀血使血不循經出血，血色紫暗，挾有瘀塊。④紫紺：面色紫暗，口唇、爪甲青紫。⑤舌質紫暗或有瘀斑，瘀點，舌下靜脈曲張。⑥脈細、澀、結代，常見沉澀、細澀、弦細等。

2.3 代謝障礙 即血液流變學異常，包括代謝障礙綜合征、胰島素抵抗綜合征和心腦血管事件等。由于瘀血已經改變了正常血液的理化特性，因此在現代臨床進行血液流變學檢測時往往提示有血液黏稠、血黏度增高、血液易于凝固、血小板聚集，即血液的“濃稠、黏滯、凝固、聚集”改變，屬于瘀血的早期表現，而這些改變往往出現在明顯的臨床癥狀之前。

如果說上述血失濡養，血運失常所致的臨床表現是宏觀的表現，那么代謝障礙則是微觀的早期表現，即“濃、黏、凝、聚”，應引起重視。

2.4 澀脈與瘀血的關系 滑伯仁將澀脈喻為“如輕刀刮竹，如病蠶食葉”，由此可知，澀脈的脈象特點是脈細而遲，其搏動往來遲滯艱澀，短且散，極不流利，脈律與脈力不勻，呈三五不調之狀。并且主氣滯、血瘀、痰食內停等。羅老根據多年的臨床經驗認為，雖然澀脈主瘀血，但是瘀血的病人并不一定表現為澀脈。臨床上澀脈其實很少見，只有嚴重的心臟竇性停播、竇房阻滯和慢性心房纖顫等才易見澀脈，其余“瘀血”的病人，主要以弦細脈為主，如高血壓后期的病人。

綜上所述，結合臨床實際，羅老將血瘀證的診斷歸結為：無論功能性疾病及器質性疾病都會出現“瘀血證”血失濡養，血運失常所致的臨床表現是宏觀的表現，多為功能性疾病的體現;而微觀表現則為代謝障礙：濃、黏、凝、聚;肌膚甲錯，毛發枯萎;面目黧黑，唇甲青紫;皮下溢血，肌膚甲錯，癥塊腫痛;（舌）質暗筋粗，（脈）弦細澀結。多為器質性疾病的體現;在臨床可仔細辨證，因病施治，靈活用方配藥，方可大功告成。

參考文獻：

[1]梁宏正.淺談葉天士對瘀血證的治療[J].新中醫，1989，21（9）：3-5.

[2]王鍵.中醫基礎理論[M].北京：中國中醫藥出版社，2009：84.

[3]符為民，涂晉文，熊寧寧.實用中醫瘀血病證治[M].北京：人民衛生出版社，2006：61-62.

[4]王冰.黃帝內經.李向[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，1997：100.

[5]王清任.醫林改錯[M].北京：人民衛生出版社，2005：26.

[6]張仲景.傷寒論[M].北京：人民衛生出版社，2005：51.

[7]滑伯仁.難經本義[M].北京：人民衛生出版社，2006：78.

[8]陳可翼，史載祥.實用瘀血證學.北京：人民衛生出版社，1999：1.

[9]活血化瘀資料選編.北京：人民衛生出版社，1992：165-166.

（收稿日期：2019-11-18）