腰大池引流在預防顱內動脈瘤破裂術后腦血管痙攣發生中的應用價值

周星辰 束漢生 王大巍

摘要：目的 ?分析腰大池引流在預防顱內動脈瘤破裂術后腦血管痙攣發生中的應用價值。方法 ?回顧性分析2017年4月～2019年4月我院收治的90例顱內動脈瘤破裂患者臨床資料，根據治療方式不同分為觀察組（50例）和對照組（40例）。觀察組早期給予腰大池持續引流腦脊液治療，對照組早期給予間斷腰椎穿刺釋放腦脊液治療，比較兩組術后24 h、6 d、10 d顱內壓、腦脊液紅細胞計數;隨訪3個月，比較兩組腦血管痙攣發生率、腦積水發生率。結果 ?術后24 h，兩組顱內壓及腦脊液紅細胞計數比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后6、10 d，兩組顱內壓及腦脊液紅細胞計數均較術后24 h下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組腦血管痙攣和腦積水發生率分別為4.00%、2.00%，低于對照組的20.00%、15.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 ?在顱內動脈瘤破裂患者中早期應用腰大池持續引流腦脊液，可以有效降低顱內壓力，減少腦脊液紅細胞計數，降低腦血管痙攣和腦積水發生率。

關鍵詞：顱內動脈瘤;腦血管痙攣;腰大池引流;腰椎穿刺

中圖分類號：R743 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.05.034

文章編號：1006-1959（2020）05-109-03

Abstract：Objective ?To analyze the application value of large lumbar drainage in the prevention of cerebral vasospasm after intracranial aneurysm rupture.Methods ?The clinical data of 90 patients with intracranial aneurysm rupture admitted in our hospital from April 2017 to April 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into observation group （50 cases） and control group （40 cases） according to different treatment methods. The observation group was treated with continuous drainage of cerebrospinal fluid at the early stage of the lumbar great pond， and the control group was treated with intermittent lumbar puncture to release cerebrospinal fluid at the early stage. The intracranial pressure and cerebrospinal fluid red blood cell count were compared at 24 h， 6 d， and 10 d after surgery in the two groups.Follow-up for 3 months， the incidence of cerebral vasospasm and hydrocephalus were compared between the two groups.Results ?At 24 h after operation， there was no significant difference in intracranial pressure and cerebrospinal fluid red blood cell counts between the two groups （P>0.05）. At 6 and 10 d after operation， intracranial pressure and cerebrospinal fluid red blood cell counts decreased in both groups compared with 24 h after surgery. And the observation group was lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the incidence of cerebral vasospasm and hydrocephalus in the observation group were 4.00% and 2.00%， which were lower than the control group's 20.00% and 15.00%，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion ?Early application of lumbar great cistern to continuously drain cerebrospinal fluid in patients with ruptured intracranial aneurysms can effectively reduce intracranial pressure， reduce cerebrospinal fluid red blood cell count， and reduce the incidence of cerebral vasospasm and hydrocephalus.

Key words：Intracranial aneurysm;Cerebral vasospasm;Large lumbar drainage;Lumbar puncture

腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）是顱內動脈瘤破裂患者常見并發癥，CVS會導致患者局部腦血流量降低，引起腦組織灌注不足，腦功能下降。一般認為CVS發病高峰期在發病4 d左右，可持續2周。蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指在腦血管破裂后，血液流至蛛網膜下腔中，臨床中將其分為外傷性與自發性蛛網膜下腔出血，后者常因顱內動脈瘤破裂所致，大致占85%左右。有數據表明[1]，約30%～80%的顱內動脈瘤破裂患者會出現腦血管痙攣，是引起患者死亡和殘疾的重要原因。腰大池引流或腰椎穿刺可以通過釋放腦脊液，減少顱內蛛網膜下腔的血液，減少其分解產物對顱內血管的刺激，從而緩解患者的頭痛癥狀，減少腦血管痙攣的發生率，目前關于這兩種治療手段的治療效果尚無定論。本研究主要探討腰大池引流在預防顱內動脈瘤破裂術后腦血管痙攣發生中的應用價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2017年4月～2019年4月蚌埠醫學院第二附屬醫院收治的90例顱內動脈瘤破裂患者，根據治療方式不同分為觀察組（50例）和對照組（40例）。觀察組男26例，女24例;年齡32～81歲，平均年齡（51.82±7.03）歲;39例行神經介入手術治療，11例行開顱夾閉手術治療;Hunt-Hess分級Ⅰ級10例，Ⅱ級23例，Ⅲ級17例;對照組男21例，女19例;年齡33～82歲，平均年齡（51.25±6.93）歲;32例行神經介入手術治療，8例行開顱夾閉手術治療;Hunt-Hess分級Ⅰ級8例，Ⅱ級18例，Ⅲ級14例。兩組性別、年齡、手術方式、Hunt-Hess分級比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 ?早期給予間斷腰椎穿刺釋放腦脊液治療，患者在術后次日起行腰椎穿刺釋放腦脊液，每日緩慢釋放約40 ml腦脊液，根據頭顱CT復查情況決定引流時間，若蛛網膜下腔出血完全消失可停止腰椎穿刺，一般治療時間為14 d。

1.2.2觀察組 ?早期給予留置腰大池進行持續引流腦脊液治療，患者在術后次日行腰大池持續引流腦脊液治療，患者取左側臥位，選擇L3～4椎間隙作為穿刺點，消毒鋪巾后使用穿刺針至腰大池內，腦脊液流出后將引流管送入約15 cm，拔出穿刺針，將引流管妥善固定;引流速度控制在3滴/min左右，24 h引流量約200 ml，根據頭顱CT復查情況決定引流時間，若蛛網膜下腔出血完全消失可拔出引流管，一般治療時間為14 d。

1.3觀察指標 ?比較兩組術后24 h、6 d、10 d顱內壓、腦脊液紅細胞計數;隨訪3個月，比較兩組腦血管痙攣發生率（使用經顱多普勒記錄兩組住院期間手術側大腦中動脈（MCA）血流速度，大于120 cm/s即可診斷為腦血管痙攣）、腦積水發生率。

1.4統計學方法 ?采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，行？字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組術后不同時間點顱內壓和腦脊液紅細胞計數比較 ?術后24 h，兩組顱內壓及腦脊液紅細胞計數比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后6、10 d，兩組顱內壓及腦脊液紅細胞計數均較術后24 h下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組腦血管痙攣及腦積水發生情況比較 ?觀察組腦血管痙攣、腦積水發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3討論

隨著腦血管內疾病治療技術的進步及圍手術期管理的規范化，顱內動脈瘤可以得到較好的救治，但是顱內動脈瘤一旦發生破裂，其仍具有較高的病死率，患者常遺留功能殘疾，給家庭及社會帶來沉重負擔[2]。腦血管痙攣是顱內動脈瘤破裂后常見并發癥，也是引起患者神經功能下降的重要因素。

顱內動脈瘤破裂術后預防腦血管痙攣的治療包括升高血壓、提高血液稀釋的“3H治療”和以尼莫地平為代表的鈣離子通道拮抗劑等治療方式，但仍有部分患者術后出現嚴重的腦血管痙攣[3-5]。紅細胞在顱內動脈瘤破裂后會分解為氧合血紅蛋白、膽綠素、前列腺素等產物，上述分解產物與腦痙攣的發生關系密切[6]。喻蕾[7]研究發現，腦脊液內氧合血紅蛋白與顱內動脈瘤破裂術后腦血管痙攣呈正相關，在腦血管痙攣發病機制中發揮重要作用。

本研究通過腰大池引流或腰椎穿刺減少腦脊液中紅細胞分解產物對腦血管的刺激，促進顱內血液的吸收，降低顱內壓力來改善腦血流灌注，從而降低腦血管痙攣的發生率。早期急性腦積水的發生與顱內動脈瘤破裂出血破入腦室或進入基底池使腦脊液循環受阻密切相關，蛛網膜顆粒絨毛孔受阻影響腦脊液的吸收也會引起急性腦積水[8];慢性腦積水的發生多因蛛網膜下腔內的出血產物分解刺激使蛛網膜和軟腦膜黏連而發生腦積水[9]。因此通過早期釋放腦脊液可以減少腦積水的發生。腰大池引流操作安全性較高，可以避免反復多次進行腰椎穿刺，減少患者的痛苦。

本研究結果顯示，術后24 h，兩組顱內壓及腦脊液紅細胞計數比較，差異無統計學意義（P>0.05）;在術后6、10 d，兩組顱內壓及腦脊液紅細胞計數均較術后24 h下降，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），表明早期腰大池引流可降低顱內壓力，減少腦脊液紅細胞計數水平，效果優于腰椎穿刺;分析其原因可能為采用早期腰大池引流，腦脊液引流量速度均勻且可控，因此顱內壓力波動較小，可以持續減少患者的頭痛癥狀;觀察組腦血管痙攣和腦積水發生率分別為4.00%、2.00%，低于對照組的20.00%、15.00%，差異有統計學意義（P<0.05），表明通過腰大池引流可降低腦血管痙攣和腦積水的發生率。與間斷、多次腰椎穿刺釋放腦脊液相比，腰大池持續引流腦脊液引流量較多，可以更好的將含有血液的腦脊液排出，減少對腦血管的刺激，減少腦血管痙攣和腦積水的發生。

綜上所述，在顱內動脈瘤破裂術后患者中早期應用腰大池持續引流腦脊液，可以有效降低顱內壓力，減少腦脊液紅細胞計數，降低腦血管痙攣和腦積水的發生率。

參考文獻：

[1]Geng L，Ma F，Liu Y，et al.Massive Cerebrospinal Fluid Replacement Reduces Delayed Cerebral Vasospasm After Embolization of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage[J].Med Sci Monit，2016（22）：2404-2408.

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[7]喻蕾.內皮素、氧合血紅蛋白與蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的關系[J].中國實用醫藥，2015（20）：48-49.

[8]賈建文，鐘紅亮，彭湯明，等.早期持續腰大池引流對顱內動脈瘤栓塞術患者的療效[J].中國老年學雜志，2018，38（21）：5145-5146.

[9]趙珂，岳慧麗，苗旺.腰椎穿刺腦脊液置換對不同H-H分級蛛網膜下腔出血預后的影響[J].卒中與神經疾病，2018，25（3）：284-287.

收稿日期：2019-10-21;修回日期：2019-11-02

編輯/李國苗