鼻咽癌放療所致口腔黏膜反應的防治研究

楊柳 余忠華

摘要：放射療法是治療鼻咽癌的重要方式，但患者在放療期間容易發生放射性口腔黏膜反應等急性毒副反應，加重患者的痛苦，嚴重時甚至阻礙患者進食，引發電解質紊亂，乃至中斷治療。因此尋找安全有效的方式防治放射性口腔黏膜反應具有重要意義。本文主要闡述鼻咽癌放療導致的口腔黏膜炎防治措施，口腔黏膜反應的分級，結合實際情況對口腔黏膜炎的防治內容和防治現狀進行分析，從感染預防、含服生理鹽水冰塊、中醫治療、口腔衛生和表皮生長因子等方面入手，對其防治措施進行綜述，旨在提高臨床對該疾病的治療效果。

關鍵詞：鼻咽癌;口腔黏膜反應;放療;毒副作用

中圖分類號：R739.63 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.05.017

文章編號：1006-1959（2020）05-0056-03

Abstract：Radiation therapy is an important way to treat nasopharyngeal carcinoma， but patients are prone to acute toxic side effects such as radiation oral mucosal reactions during radiotherapy， which aggravates the patient's pain. In severe cases， it even prevents the patient from eating， triggers electrolyte disorders， and even interrupts treatment. Therefore， it is of great significance to find a safe and effective way to prevent and treat radioactive oral mucosal reactions. This article mainly describes the prevention and treatment of oral mucositis caused by radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma， the classification of oral mucosal reactions， and analyzes the prevention and treatment of oral mucositis in combination with the actual situation. From infection prevention， saline ice cubes， and traditional Chinese medicine treatment， Oral health and epidermal growth factor， summarize the control measures， which was aim to improve the clinical treatment of the disease.

Key words：Nasopharyngeal carcinoma;Oral mucosal reaction;Radiotherapy;Side effects

目前治療鼻咽癌的主要方法仍以放射治療為主，長期接受放療的患者因放射量的逐漸增多，口腔黏膜會出現比較明顯的急性放射反應[1]，如粘膜充血、紅斑、疼痛等，如果不能及時給予有效治療，可能會進一步引起真菌或者細菌感染，影響患者正常進食，降低生活質量，甚至影響放療的進行[2]。因此防治鼻咽癌放療所導致的口腔黏膜炎成為近年來臨床需要面對的重要問題和挑戰。本文主要從口腔黏膜反應分級及口腔黏膜炎感染預防、含服生理鹽水冰塊、中醫治療、口腔衛生和表皮生長因子等方面進行綜述，旨在提高臨床對該疾病的預防和治療。

1口腔黏膜反應程度分級

根據WHO口腔毒性量表，目前鼻咽癌所致急性口腔黏膜反應一般分為4個等級，也稱為Ⅳ度。Ⅰ度口腔黏膜反應：患者產生紅斑，伴隨輕微疼痛，不影響正常的進食;Ⅱ度口腔黏膜炎：患者產生斑點狀黏膜炎，有漿液性液體滲出，疼痛比較劇烈，伴隨口腔潰瘍但是能夠進食半流質食物;Ⅲ度口腔黏膜炎：患者產生成片纖維素性黏膜炎，疼痛劇烈，只能夠進食流質食物;Ⅳ度口腔黏膜炎：患者病情已經發展到局部黏膜壞死，伴隨出血和潰瘍，無法正常進食[3]。

2放療所致口腔黏膜炎的預防措施

2.1保持口腔和鼻腔的清潔 ?患者口腔衛生習慣是放射性口腔黏膜炎發生的自身危險因素之一[4]。因此，鼻咽癌患者在放療之前要常規潔牙，依據自身情況拔除齲齒，維持口腔內部的衛生清潔，這樣能夠盡可能的減輕放療所致口輕黏膜反應的嚴重程度。另外，醫護人員要指導患者選取合適的牙刷、采取正確的方法進行刷牙，每日早晚清潔口腔2次，每次持續3 min以上。陳英梅等[5]研究認為，口含口泰液漱口可以起到更好的清潔作用，每日漱口1～2 min可有效清除牙垢，也可以采取醫院自配生理鹽水漱口。徐小平等[6]研究則建議對接受放射治療的患者給予鼻咽部藥物清洗，一般采用呋喃西林溶液，100 ml/d，結果顯示這種措施能夠顯著降低口腔黏膜反應發生風險，減輕反應發生程度。

2.2局部冰敷 ?Sh P等[7]研究顯示，在實體癌治療期間應用的口腔冷凍療法，可顯著減少嚴重口腔粘膜炎的發生。放療前局部冰敷能夠一定程度上對皮膚和口腔黏膜起到防護效果，如果患者可以口含冰塊還可以減輕局部血供，降低黏膜溫度，防治放射性口腔黏膜損傷[8]。

2.3藥物預防 ?目前預防鼻咽癌放射治療中口腔粘膜炎發生藥物有多種，包括細胞因子、粘膜保護劑及中藥等。李素艷等[9]為鼻咽癌放療患者預防性的使用重組人表皮生長因子，結果顯示與對照組相比，實驗組重度口腔黏膜炎的發生率降低且放射性口腔黏膜炎的發病時間推遲了。Tsujimoto T等[10]選擇40例未經治療的頭頸癌患者進行了一項雙盲隨機試驗，患者被隨機分配每天口服10 g谷氨酰胺或安慰劑，所有患者均發生粘膜炎，但試驗組粘膜炎的嚴重程度明顯低于對照組，且第4、5、6周時的疼痛評分明顯低于對照組，說明谷氨酰胺可降低放療引起的口腔黏膜炎的嚴重程度。目前，雙花百合片已被我國食品藥品監督管理局批準用于治療復發性口腔粘膜潰瘍，Zheng B等[11]研究表明，雙花百合片可降低鼻咽癌放化療患者口腔黏膜炎的發生率、潛伏期及嚴重程度。康復新作為一種中藥液，能促進肉芽組織生長和血管生成，加速壞死組織脫落，修復各種潰瘍及創面，其通過消除炎性水腫而起到抗炎作用。Luo Y等[12]研究顯示，康復新溶液在各個水平上均顯著延遲了口腔粘膜炎的發生時間，提高了患者對放療的耐受性。

3治療策略

3.1預防感染及治療 ?鼻咽癌患者在接受放射治療時會對口腔黏膜上皮細胞造成損傷，降低粒細胞在人體中的數量，提升口腔黏膜炎的發病風險，目前臨床主要的預防措施包括[13]：①叮囑患者注意天氣變化，溫度下降及時保暖，不要過度勞累受涼。②病房內的衛生情況一定要符合標準，按時清潔，定期開窗通風保持室內空氣的清新。③合理使用抗生素，醫護人員要根據患者的身體情況和病情發展程度謹慎選取是否給予抗生素，降低口腔黏膜炎的發病風險，盡早發現病灶并采取聯合抗感染措施。鋅是一種必需的礦物質，是許多在細胞修復過程中對細胞增殖至關重要的酶的一部分，特別是在上皮和表皮細胞中。鋅-L-肌肽（ZnC）具有的抗炎和抗氧化作用機制，適當補充ZnC可以加強全身感染預防[14]。④口腔黏膜炎合并感染時處理：若在治療期間發現患者出現潰瘍和膿性分泌物，治療前需要送口腔黏膜拭子進行細菌和真菌培養及做藥物敏感試驗，指導抗菌藥物使用。

3.2漱口 ?如果口腔黏膜炎比較嚴重可能會影響患者正常進食，為了緩解病情患者可以遵循醫生的建議在用餐前30 min使用漱口液漱口，一般漱口液的成分為5 ml 2%利多卡因、5 mg地塞米松、250 ml生理鹽水和8 U慶大霉素，漱口之后患者的食欲會一定程度提升[15]。有部分專家認為，漱口液的成分可以替換為20 ml生理鹽水與5 mg地塞米松，每日口含15 min，漱口2次，也可以采取超聲霧化吸入，藥劑的配方為慶大霉素、5 mg地塞米松、1%利多卡因和100 ml生理鹽水。這些藥劑可以起到顯著緩解疼痛和預防感染的效果，其藥理作用為利多卡因屬于局部麻醉藥物，進入人體后能夠起到良好的鎮痛效果，地塞米松則可減輕已經發生的黏膜水腫和充血，慶大霉素可以消毒抗炎，抑制口腔黏膜炎進一步發展，上述多種藥物綜合作用可改善患者微循環、保持口腔衛生的清潔，減輕疼痛，保證治療順利完成[16]。

3.3中醫治療 ?中醫理論認為口腔黏膜炎是機體受到外邪和熱毒入侵，導致心胃積熱，口舌生瘡。基本治療原則以清心涼胃、瀉火解毒為主。研究顯示，三黃蜜能夠緩解病情所致疼痛，降低口腔黏膜的反應程度，這是因為藥劑中的大黃、黃岑和黃柏等都具有瀉火解毒的效果，蜂蜜則能夠抗菌消炎，促進細胞再生。另外，自制中藥四黃消炎水漱口可緩解口腔黏膜炎，一般建議接受放療的患者在每次用餐之前漱口，每次漱口時間控制在15～20 min。還可以使用金銀花等藥材泡茶，呂海燕等[17]研究顯示這種方法能夠延緩口腔黏膜炎，降低炎癥的分級。目前臨床上使用雙花百合片、口炎清顆粒、康復新液等也起到了良好的治療效果。

3.4含服生理鹽水冰塊 ?在放射治療之前也可以先讓患者含服適量生理鹽水冰塊，這樣可降低局部黏膜溫度，從而降低炎癥發生率，具有一定的防治效果。其主要原理為生理鹽水冰塊的低溫會讓口腔黏膜血管收縮，緩解口腔黏膜的充血程度，低溫狀態下的細菌生長和繁殖也會受到抑制，因此可以有效預防感染[18]。

3.5表皮生長因子 ?表皮生長因子能夠促進患者創面細胞的再生，直接作用于生長調節因子，在治療口腔黏膜炎方面具有較好的效果。馬姍等[19]研究探討了表皮生長因子的作用，結果顯示在患者早餐、中餐、晚餐后及睡覺前分別將表皮生長因子噴于口腔黏膜受損處可提高治療有效率，且顯著高于對照組，說明表皮生長因子治療鼻咽癌放療所致口腔黏膜炎具有較好的效果，有助于患者病情康復。

3.6霧化吸入 ?霧化吸入是目前急性放射性口腔黏膜反應的主要治療方法，相對于普通的藥物治療具有用藥量少、不良反應少及便捷簡單等優點。有研究顯示，給予鼻咽癌放療所致口腔黏膜炎患者參麥注射液混合蒸餾水霧化吸入，有助于調節患者免疫功能、增強其體質，能夠很好的對抗多種理化因子刺激，進而減少急性放射性口腔黏膜。也有研究認為，養陰清肺湯（主要成分為麥冬10 g、生地黃10 g、玄參15 g、浙貝母20 g、白芍15 g、生甘草6 g）霧化吸入可減輕放射性損傷，降低口腔黏膜反應的分級[20]。

3.7應用止痛劑 ?目前口服止痛劑存在較多的限制因素，對于放射性口腔黏膜損傷所致口腔疼痛患者，本身進食困難，因而口服給藥不利于患者接受，在臨床中難以得到有效實施。多瑞吉是阿片類透皮貼劑，分子量小、刺激性小，直接貼皮給藥，可避免口服藥物引起的多種毒副作用，也會降低胃腸道并發癥發病率，不會對機體造成直接損傷，有助于提高患者的治療依從性。芬太尼透皮貼劑也可以用于口腔黏膜炎治療，相關研究顯示其總有效率高達100%。另外，也有研究報道通過直腸給藥方式，其報道患者易于接受，且與口服給藥等效于鹽酸嗎啡緩釋片。