工傷保險(xiǎn)基金先行支付相關(guān)問題思考及完善建議

駱田貴

隨著工傷保險(xiǎn)基金先行支付規(guī)定的執(zhí)行，突出了工傷保險(xiǎn)基金支付的重要性，可是同時(shí)卻忽略或者淡化了社保行政部門對(duì)于那些沒有依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)行為的糾正或者行政處罰，所以在科學(xué)、完善的頂層設(shè)計(jì)當(dāng)中，需要將工傷保險(xiǎn)基金先行支付當(dāng)中的規(guī)定和社保行政部門關(guān)于未參保未繳費(fèi)行為的行政處罰政策進(jìn)行有效的對(duì)接，堅(jiān)持先行支付保障與違法行為處罰的并行原則，推動(dòng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付政策的完善與有效落實(shí)，為我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)建設(shè)保駕護(hù)航。

一、引言

作為我國(guó)現(xiàn)代工傷保險(xiǎn)制度的一項(xiàng)創(chuàng)新內(nèi)容，工傷保險(xiǎn)基金先行支付有助于保障廣大因工受傷職工的合法權(quán)益，確保他們可以及時(shí)獲得醫(yī)療幫助，這也正是這項(xiàng)制度出臺(tái)的初衷，可是在具體的操作過程中，因?yàn)橄刃兄Ц吨贫仍谠O(shè)計(jì)上存在一些缺陷，導(dǎo)致其與現(xiàn)行的工傷保險(xiǎn)制度體系存在銜接上的問題，甚至在某些方面存在著一些沖突，所以在執(zhí)行的過程中難以實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果，因此本文主要從法規(guī)政策的角度和具體的實(shí)際執(zhí)行情況進(jìn)行分析，結(jié)合自己的思考給出了工傷保險(xiǎn)基金先行支付政策的完善措施，希望有助于發(fā)揮其應(yīng)有的實(shí)際價(jià)值，確保廣大職工的合法權(quán)益得到有效保護(hù)。

二、工傷保險(xiǎn)基金先行支付的政策分析

工傷保險(xiǎn)基金先行支付政策的來源主要是《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》，其具體的政策內(nèi)容如下：

（一）適用于工傷保險(xiǎn)基金先行支付的情形

對(duì)于工傷保險(xiǎn)基金先行支付政策而言，其適用的情形主要有以下兩個(gè)方面：一個(gè)是因?yàn)榈谌说膯栴}而造成了工傷，如果第三人對(duì)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用不支付或者是沒有辦法確定誰是第三人的情況，另一個(gè)就是職工所在的用人單位沒有按照法律規(guī)定的相關(guān)要求繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，在出現(xiàn)事故之后經(jīng)過認(rèn)定為工傷的前提下，應(yīng)該由用人單位對(duì)相關(guān)的工傷保險(xiǎn)進(jìn)行支付，但是用人單位拒絕予以支付。

（二）工傷保險(xiǎn)基金先行支付的內(nèi)容

其內(nèi)容有兩個(gè)方面的表現(xiàn)：一是因?yàn)榈谌说脑蚨斐晒⑶医?jīng)過認(rèn)定確實(shí)為工傷的，但是第三人拒絕對(duì)相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用予以支付或者是沒有辦法確定第三人的情況下，工傷保險(xiǎn)基金僅僅是對(duì)工傷醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行先行支付;二是職工所歸屬的用人單位沒有按照法律的規(guī)定對(duì)工傷保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行及時(shí)的繳納，在職工發(fā)生受傷事故之后，拒絕對(duì)其予以工傷保險(xiǎn)待遇支付的，需要嚴(yán)格按照社會(huì)保險(xiǎn)法和工傷保險(xiǎn)條例的相關(guān)規(guī)定，需要支付應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金所支付的項(xiàng)目。

三、工傷保險(xiǎn)基金先行支付存在的問題

現(xiàn)階段，我國(guó)工傷保險(xiǎn)基金先行支付的制度設(shè)計(jì)不夠清晰和明確，并且缺乏與現(xiàn)行工傷保險(xiǎn)制度體系的有效銜接，在具體的操作執(zhí)行過程中缺乏明確的指導(dǎo)，導(dǎo)致相關(guān)制度難以有效落地執(zhí)行，具體來看其現(xiàn)存的問題主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度在設(shè)計(jì)上不夠清晰和完善，其立足點(diǎn)不夠鮮明，容易造成工傷保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)以及社會(huì)福利等相關(guān)概念的混淆。對(duì)那些因工受傷的人員進(jìn)行救濟(jì)，通過先行支付并且追加補(bǔ)償體現(xiàn)的更多的是撫危救困和社會(huì)救濟(jì)的理念，因此會(huì)與工傷保險(xiǎn)甚至是社會(huì)保險(xiǎn)所強(qiáng)調(diào)的權(quán)利與義務(wù)的理念存在著一些沖突的地方。

（二）從工傷保險(xiǎn)基金先行支付的內(nèi)容來看，在關(guān)于受傷職工待遇項(xiàng)目的表達(dá)方面，實(shí)際上越過了工傷保險(xiǎn)制度的范圍，因此對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言往往顯得無從下手，難以適應(yīng)。因?yàn)閷?duì)于那些原本不屬于工傷保險(xiǎn)基金先行支付范圍的情況，可是實(shí)際上卻要求工傷保險(xiǎn)基金進(jìn)行先行支付，這不僅和權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等的原則背離，而且也難以體現(xiàn)工傷保險(xiǎn)的公平性和價(jià)值性。

（三）工傷保險(xiǎn)基金先行支付，僅僅只是對(duì)工傷保險(xiǎn)基金支付的重要性進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)，但是另一方面卻忽視或者弱化了社保行政部門對(duì)于那些沒有依法繳納工傷保險(xiǎn)的單位進(jìn)行糾正或者行政處罰，對(duì)于一套完善的頂層設(shè)計(jì)而言，必須要統(tǒng)籌考慮各方面因素，并對(duì)其進(jìn)行綜合的分析，同樣對(duì)于工傷保險(xiǎn)基金先行支付政策而言，也需要其與現(xiàn)行的法規(guī)政策與條例實(shí)現(xiàn)緊密的銜接，在實(shí)行先行支付的同時(shí)，也需要對(duì)違法行為進(jìn)行必要的糾正和處罰。

（四）對(duì)于工傷保險(xiǎn)基金先行支付項(xiàng)目而言，其待遇項(xiàng)目核算規(guī)則并不明確，換句話說并沒有與現(xiàn)行的工傷保險(xiǎn)條例或者相關(guān)的業(yè)務(wù)程序核算規(guī)則進(jìn)行有效的對(duì)接，因此出臺(tái)之后容易形成政策孤島。具體來講就是工傷保險(xiǎn)基金先行支付的待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)該優(yōu)于正常的工傷保險(xiǎn)參保人，因此就需要在核算支付之前對(duì)政策的支付范圍予以具體明確的劃分，以此來體現(xiàn)政策的公平性，發(fā)揮其應(yīng)有的實(shí)際價(jià)值。

四、工傷保險(xiǎn)基金先行支付的優(yōu)化措施

在對(duì)現(xiàn)行的工傷保險(xiǎn)政策及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行認(rèn)真解讀和分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合工傷保險(xiǎn)基金先行支付所執(zhí)行的具體情況來看，需要對(duì)工傷保險(xiǎn)基金先行支付政策進(jìn)行有效的梳理和分析，并對(duì)其予以合理的優(yōu)化，主要從以下幾個(gè)方面入手：

（一）需要對(duì)工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度進(jìn)行重新定義，并對(duì)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行完善，以此來確保制度的公平性與合理性，增強(qiáng)其可操作性，對(duì)于那些沒有依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的單位，如果其職工因?yàn)槭鹿识艿絺Γ⑶彝ㄟ^認(rèn)定確為工傷，但是用人單位不予以支付相應(yīng)的補(bǔ)償?shù)脑挘凑展ｋU(xiǎn)條例的相關(guān)規(guī)定，按照工傷保險(xiǎn)基金的支付待遇先行支付，并且需要社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)用人單位加以追償。

（二）工傷保險(xiǎn)基金先行支付在制度設(shè)計(jì)方面需要將相關(guān)的補(bǔ)償待遇支付和社保行政部門關(guān)于對(duì)用人單位沒有依法及時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行糾正的行為和政策處罰措施進(jìn)行緊密的銜接，并將其作為本制度不可或缺的重要組成部分。對(duì)于先行支付制度而言，其設(shè)計(jì)的最初目的不應(yīng)該僅僅只是局限于費(fèi)用的支付，更不應(yīng)該是束縛于費(fèi)用的追償，而是需要將費(fèi)用支付和所有與工傷保險(xiǎn)制度相違反的行為進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)范并予以嚴(yán)格的執(zhí)行，將其有效統(tǒng)一到工傷保險(xiǎn)條例上來，這才是該制度得以成功施行的關(guān)鍵，所以需要實(shí)現(xiàn)社保行政部門對(duì)用人單位違法行為的糾正與征繳，并且和相關(guān)待遇實(shí)現(xiàn)內(nèi)在的統(tǒng)一。在對(duì)相關(guān)行為進(jìn)行糾正的同時(shí)，由用人單位和工傷保險(xiǎn)基金按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行新發(fā)生待遇的支付，也只有這樣才可以在最大程度上發(fā)揮工傷保險(xiǎn)條例應(yīng)有的實(shí)際作用，體現(xiàn)權(quán)利和義務(wù)的真正對(duì)等，從而更好的追求社會(huì)公平與效率。

（三）設(shè)計(jì)科學(xué)合理的結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)并增強(qiáng)其完整性。對(duì)工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度而言，由于其支付的對(duì)象和先行支付的情景存在著許多的特殊性，因此就決定了先行的支付費(fèi)用可能不會(huì)實(shí)現(xiàn)有效的追回，就以實(shí)際的地方反饋為例，現(xiàn)階段平均的追回率不足5%，所以在開展工作的實(shí)際過程中要從具體情況出發(fā)，制定科學(xué)合理的結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)并增強(qiáng)其完整性，對(duì)于基金管理者和工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員而言，更加需要一套行之有效并且符合實(shí)際的結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)，只有這樣才能在最大程度上降低社會(huì)成本和管理成本，否則的話將會(huì)使得工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)陷入復(fù)雜繁瑣的事務(wù)中。

（四）要想有效實(shí)現(xiàn)工傷保險(xiǎn)基金先行支付政策的預(yù)期效果，在其具體的操作過程中，不僅需要對(duì)相關(guān)的實(shí)施細(xì)則進(jìn)行有效的完善，還需要對(duì)涉及支付的業(yè)務(wù)規(guī)章、法律法規(guī)以及管理?xiàng)l例等進(jìn)行統(tǒng)一詳細(xì)的分析和解釋，并且在具體的操作過程中，需要行政部門、經(jīng)辦部門和社保征繳部門之間加強(qiáng)溝通交流與協(xié)調(diào)，確保相關(guān)政策與制度可以有效落到實(shí)處，從而為業(yè)務(wù)的操作提供行之有效的政策指導(dǎo)，確保相關(guān)工作在統(tǒng)一的規(guī)劃下順利開展。（作者單位：江蘇省鹽城市大豐區(qū)勞動(dòng)保險(xiǎn)管理處）