石膏指夾板外固定治療第五掌骨頸骨折的探討

周驥 王友彬 陳洪涯

【摘要】 目的：探討指夾板外固定治療第五掌骨頸骨折的效果及優(yōu)缺點(diǎn)。方法：創(chuàng)傷骨科門診第五掌骨頸骨折系列病例30例，均采用手法閉合復(fù)位石膏指夾板外固定治療，并隨訪3～4個(gè)月。結(jié)果：4～6周拆除石膏指夾板外固定后，X線片示27例（90%）無(wú)移位，3例（10%）20°～30°輕度成角愈合。第3個(gè)月末，患側(cè)第五掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度與健側(cè)比較[（84.9±4.8）° vs （87.4±2.9）°]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.465，P>0.05）。結(jié)論：石膏指夾板形態(tài)輕巧，塑型方便，一定程度上兼具石膏固定和小夾板固定的優(yōu)點(diǎn)而較少其缺點(diǎn)，骨折復(fù)位固定好且能處于穩(wěn)定狀態(tài)，有利于促進(jìn)骨折愈合和手部功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 第五掌骨 外固定 骨折 復(fù)位

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.02.052 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）02-0-02

[Abstract] Objective： To approach the efficacy advantage and disadvantage of the treatment of fifth metacarpal neck fractures with plaster finger splint external fixation. Method： All the consecutive 30 patients with fifth metacarpal neck fractures in our trauma clinic were treated with plaster finger splint external fixation after closed reduction by manipulation， and were followed up for 3-4 months. Result： Successful maintenance of the reduction in 27 patients （90%） and mild displacement with angulation of 20°-30° in 3 patients （10%） were confirmed by radiographs in 4-6 weeks after removal of the plaster finger splint external fixation. Three months later the metacarpophalangeal joint arc of motion at most in the injured hands was not significantly different from that in the opposite healthy ones [（84.9±4.8）° vs （87.4±2.9）°， t=1.465， P>0.05] in statistics. Conclusion： The plaster finger splint is handy in from and can be easily modulated， with which the treatment of fifth metacarpal neck fractures might possess the advantage of both plaster-cast fixation and splint fixation without their disadvantage to a certain extent， can keep stable immobilization after closed reduction by manipulation and improve healing of fifth metacarpal neck fractures and functional recovery of the injured hands.

[Key words] Fifth metacarpal External fixation Fracture Reduction

First-authors address： Shanghai Changzheng Hospital， Shanghai 200003， China

第五掌骨頸骨折，又稱拳擊手骨折（boxers fracture），是創(chuàng)傷骨科門診常見(jiàn)的骨折類型[1-2]。正如其名稱拳擊手骨折所暗示的，多因患者握拳擊打物體或摔倒時(shí)手背撞擊地面所致。從生物力學(xué)的角度看，第五掌骨頸骨折的發(fā)生主要是第五掌骨受到過(guò)大的軸向壓榨力且超過(guò)第五掌骨頸彈性應(yīng)變限度時(shí)的結(jié)果[3-4]。第五掌骨頸骨折的治療方法甚多，對(duì)于這諸多治療方法的療效，目前尚頗多爭(zhēng)議[5-6]。筆者所在醫(yī)院骨傷科門診2014年3月-2018年8月，對(duì)于連續(xù)30例非開(kāi)放性第五掌骨頸骨折患者采用手法復(fù)位石膏指夾板外固定治療，骨折固定穩(wěn)定，幾乎沒(méi)有二次損傷，療效較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院骨傷科門診自2014年3月-2018年8月，非開(kāi)放性第五掌骨頸骨折連續(xù)性病例30例，納入標(biāo)準(zhǔn)：X線片顯示第五掌骨頸骨折，掌骨頭向長(zhǎng)側(cè)傾斜，斷端向背側(cè)成角。第五指關(guān)節(jié)出現(xiàn)功能障礙。所有患者及家屬均了解本次研究的目的和意義，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。男29例，女1例;年齡17～46歲（平均27歲）。右側(cè)26例，左側(cè)4例，均為外傷性骨折。受傷至本院時(shí)間為0.4～3 d，平均0.6 d。X線片示均為單純性第五掌骨頸骨折，有不同程度的成角，但在側(cè)位X線片上成角均小于70°。

1.2 手法復(fù)位及石膏指夾板制作和固定方法

1.2.1 石膏指夾板的制作 取20號(hào)鐵絲折成長(zhǎng)為20 cm，寬為1.5～2 cm的U型，用15 cm寬的石膏繃帶剪成與鐵絲相當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度，將鐵絲置于石膏繃帶上，用石膏繃帶反復(fù)包繞鐵絲，浸入水中后取出待其晾干。

1.2.2 復(fù)位及固定手法 患者取坐位，手掌向上，先將石膏指夾板塑形，將其平行于第五掌骨，將指夾板與掌指關(guān)節(jié)相齊處彎成90°角，然后在指夾板與第五掌骨頭接觸部反向彎曲10°左右，用指夾板形成的小彎來(lái)支撐第五掌骨頭，放在一邊備用。再對(duì)第五掌骨頸骨折進(jìn)行手法復(fù)位，治療者一側(cè)手牽拉手指，另一側(cè)手拇指在掌側(cè)頂住第五掌骨頭，食指在背側(cè)壓住掌骨頸骨折近端，用力按壓使其復(fù)位。復(fù)位完成后患者掌側(cè)向上，手腕取輕度背伸位，纏上棉質(zhì)襯墊，取10 cm寬的石膏，鋪成30 cm長(zhǎng)10 cm寬的石膏條，浸水后用石膏剪于長(zhǎng)軸中間對(duì)半剪開(kāi)，先取一條石膏條，鋪于患者掌側(cè)，覆蓋范圍為第五掌指關(guān)節(jié)至腕關(guān)節(jié)處，掌側(cè)背側(cè)各留5 cm寬度包住手掌，再將石膏指夾板沿第五掌骨長(zhǎng)軸貼于石膏上，指夾板遠(yuǎn)端平手指末端，最后將另一條石膏條鋪于指夾板掌部外側(cè)，放置位置與之前石膏條一致，纏上紗布繃帶后用力壓平，使石膏條與夾在其中的指夾板貼合。

1.2.3 塑形過(guò)程 治療者一側(cè)拇指在第五掌骨頭處用力頂住指夾板，另一側(cè)利用手掌大魚際用力按壓第五掌骨頸骨折近端的背側(cè)石膏，待石膏凝固后松開(kāi)手。最后用膠布將手指固定在石膏指夾板上，可適當(dāng)彎曲與手指相貼處的指夾板，目的是在固定過(guò)程中給予一定的牽拉可有效防止骨折位置短縮。同時(shí)應(yīng)觀察手指有無(wú)腫脹及發(fā)麻情況。

1.3 隨訪

1周后腫脹消除，更換石膏指夾板。繼續(xù)固定4～6周后拆除石膏指夾板。為防止關(guān)節(jié)僵硬，拆除石膏指夾板后，需進(jìn)行功能鍛煉。繼續(xù)隨訪3～4個(gè)月。于隨訪第3個(gè)月末，參考文獻(xiàn)[1]對(duì)患側(cè)第五掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行其活動(dòng)角度計(jì)量測(cè)量，并與健側(cè)做對(duì)比以評(píng)估其功能恢復(fù)狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

30例患者患側(cè)與健側(cè)第五掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度系采用其活動(dòng)角度計(jì)量，利用SPSS 22.0版本處理資料，以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例石膏指夾板外固定后即刻X線片示均基本解剖復(fù)位。7 d后X線片復(fù)查，30例中28例（93%）無(wú)移位，2例（7%）有輕度成角移位，但成角小于30°。4～6周拆除石膏指夾板外固定后，X線片示27例（90%）無(wú)移位，3例（10%）20°～30°輕度成角愈合（王國(guó)軍等[2]基于生物力學(xué)的研究，認(rèn)為治療后可接受的殘余成角上限為30°）。第3個(gè)月末，患側(cè)第五掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度與健側(cè)[（84.9±4.8）° vs （87.4±2.9）°]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.465，P>0.05）。

3 討論

第五掌骨頸骨折雖然在創(chuàng)傷骨科門診常見(jiàn)，但確切的發(fā)病率少見(jiàn)于報(bào)道。一項(xiàng)在英國(guó)人口中進(jìn)行的調(diào)研報(bào)告指出，手部骨折的年度發(fā)生率為280例/10萬(wàn)人口[7]。而手部骨折中歸屬于第五掌骨頸骨折者占20%[4]，且主要見(jiàn)于年齡較輕的工作階層人群。由于手部運(yùn)動(dòng)的頻繁性、復(fù)雜性和精細(xì)性均很高，因此對(duì)第五掌骨頸骨折治療效果的期望也尤為殷切。這也是迄今為止產(chǎn)生了如此眾多的治療第五掌骨頸骨折的方法的原因之一。第五掌骨頸骨折的治療方法可分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。[8]。21世紀(jì)以來(lái)，隨著可用于內(nèi)固定的產(chǎn)品創(chuàng)新和材料學(xué)研究進(jìn)展，可選擇的手術(shù)治療第五掌骨頸骨折的方式不斷有所更新：如克氏針（Kirschner wires，K-wires）不同內(nèi)固定方式的應(yīng)用、微型鋼板及螺釘、微型記憶合金環(huán)抱器及順行髓內(nèi)釘（antegrade intramedullary nailing）的應(yīng)用等[9-10]。手術(shù)治療第五掌骨頸骨折，常可達(dá)到解剖復(fù)位，患者可早期進(jìn)行一定范圍內(nèi)的功能鍛煉，促進(jìn)腫脹消退及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但是，外科手術(shù)治療第五掌骨頸骨折，對(duì)周圍組織及骨膜剝離損傷較多，可發(fā)生肌腱粘連、關(guān)節(jié)囊瘢痕攣縮及僵直等，有的金屬植入物待骨折愈合后須取出而造成二次損傷。因此，迄今為止較大樣本的文獻(xiàn)資料研究分析表明，對(duì)于非開(kāi)放性第五掌骨頸骨折，公認(rèn)以保守療法為佳[11-12]，其他多數(shù)研究也證明第五掌骨頸骨折的主要治療方法應(yīng)為保守療法。

第五掌骨頸骨折的保守治療，即手法骨折復(fù)位外固定治療，常用的外固定材料有石膏、小夾板、外固定支架等;外固定方法有屈曲位、伸直位、功能位固定法等。盡管目前保守治療可應(yīng)用的材料和方法較多，但是尚缺乏一致公認(rèn)的有明顯優(yōu)勢(shì)的方法。因此，慎重地應(yīng)用復(fù)位后外固定治療第五掌骨頸骨折，進(jìn)行外固定材料學(xué)和方法學(xué)的探索和改進(jìn)，有重要的臨床意義。在操作實(shí)踐上，骨折復(fù)位有時(shí)并不困難，關(guān)鍵是復(fù)位后的固定能不能使骨折部位處于穩(wěn)定狀態(tài)。各種外固定材料和方法，也各有優(yōu)缺點(diǎn)。手部石膏固定易于塑型，早期貼合好，但外形臃腫，調(diào)整不便;如固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易造成隆突部位皮膚壓迫性壞死。外固定支架能防止掌骨短縮，且便于調(diào)整，但似仍不能解決掌骨側(cè)方移位;由于外固定支架占用外圍空間，對(duì)患者的日常生活影響更大。小夾板固定通過(guò)扎帶對(duì)夾板的約束力，防止骨折端移位、矯正成角畸形和防止側(cè)方移位均有良效;但是手掌部位形狀特殊，夾板塑型困難，小夾板的優(yōu)勢(shì)受到限制。因?yàn)槿绱耍P者采用石膏指夾板固定，相比較小夾板和支具，能更好地塑型，做成需要的形狀以適應(yīng)手掌尺側(cè)部位形態(tài)，從而可取小夾板和石膏固定之所長(zhǎng)而盡可能避其之所短。在石膏指夾板塑型方面，特別將指夾板與掌骨頸接觸部反向彎曲10°左右，用石膏指夾板形成的該小彎曲來(lái)支撐第五掌骨頸，能較長(zhǎng)時(shí)間頂壓住骨折遠(yuǎn)端，相比較而言更能保證固定過(guò)程中第五掌骨頸骨折復(fù)位的穩(wěn)定性。當(dāng)然，目前筆者實(shí)踐的相應(yīng)病例尚不多，且缺乏隨機(jī)對(duì)照病例，是本報(bào)告的不足。在第五掌骨頸骨折治療方面，大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究急需加強(qiáng)，以便臨床相關(guān)選擇有可靠的詢證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

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（收稿日期：2019-09-09） （本文編輯：何玉勤）