社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務模式發(fā)展之路

喬木 田娟

摘 要：

在國家政策的引導和推動下，我國社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務模式得以快速發(fā)展，但是卻存在設施機構供給不足、政策制定標準不一、監(jiān)管部門整合欠缺、人員質(zhì)量參差不齊、醫(yī)療養(yǎng)老渙散分離等問題，通過對比美國、日本等世界發(fā)達國家社區(qū)養(yǎng)老的成熟模式，提出引入市場競爭機制，全面建立以政府主導，企業(yè)配合的社區(qū)養(yǎng)老體系，即政府從政策引導、財政扶持、人員培養(yǎng)、技術保障、三方監(jiān)管等角度為社區(qū)養(yǎng)老服務提供支持，企業(yè)則作為社區(qū)養(yǎng)老服務的主體提供服務。

關鍵詞：

醫(yī)養(yǎng)結合;社區(qū)養(yǎng)老;養(yǎng)老服務模式

中圖分類號：F2

文獻標識碼：A ? ? ?doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.13.014

0 引言

2015年11月，李克強總理在主持召開的國務院會議中明確指出，應該將“醫(yī)養(yǎng)結合”拓展到社區(qū)、居家養(yǎng)老的層面，做深度對接。近年來各級地方政府積極推動社區(qū)養(yǎng)老服務的發(fā)展，主要形成了已具備機構養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老服務條件且從事服務多層次老人工作的社區(qū)養(yǎng)老照料中心，只提供機構、社區(qū)、居家養(yǎng)老中部分服務、尚需完善以達到政府要求的社區(qū)養(yǎng)老照料中心和政府引導下按要求新建的具備機構、社區(qū)、居家養(yǎng)老三合一功能的社區(qū)養(yǎng)老照料中心三種類型的社區(qū)養(yǎng)老服務機構。

1 社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務模式發(fā)展現(xiàn)狀

2015年國務院辦公廳轉發(fā)《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》，我國開始鼓勵“醫(yī)養(yǎng)結合”融合發(fā)展，建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的社區(qū)養(yǎng)老服務體系。《2015社會服務發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示：全國各類養(yǎng)老服務化構和設施11.6萬個，其中：養(yǎng)老服務機構2.8萬個，社區(qū)養(yǎng)老服務機構和設施2.6萬個，互助型養(yǎng)老設施6.2萬個;各類養(yǎng)老床位672.7萬張，其中日間照料和社區(qū)留宿床位298.1萬張。通過對江蘇省各地市社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務機構的調(diào)研，目前“醫(yī)養(yǎng)結合”的社區(qū)養(yǎng)老服務模式主要存在以下問題。

1.1 設施機構短缺，供需嚴重不符

社區(qū)養(yǎng)老服務供給與需求嚴重不匹配，有社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務和需求的老齡人口較多，但社區(qū)養(yǎng)老設施和機構的供給匱乏，城區(qū)養(yǎng)老場所的主要問題在于設施供機構供給不足，農(nóng)村養(yǎng)老服務則存在覆蓋不全的問題，整體醫(yī)養(yǎng)融合設施利用率不高。護理型日間照料機構和床位較少，截止于2018年底，現(xiàn)有社區(qū)養(yǎng)老服務機構中，護理型床位數(shù)占總床位數(shù)50%以下，且護理人員配比不達標，有些社區(qū)養(yǎng)老服務機構未設立醫(yī)務室。

1.2 養(yǎng)老意識渙散，政策標準不一

缺乏系統(tǒng)有力的政策引導老齡人口和社會組織參與社區(qū)養(yǎng)老。通過前期調(diào)研，受訪對象中對社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式相對了解的只占30%左右，30%左右的老年人對社區(qū)養(yǎng)老基本沒有概念。老齡人口對于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的信息和知識沒有相應的接收渠道，社區(qū)養(yǎng)老意識不強。此外，長期護理險剛剛起步，醫(yī)保定點協(xié)議管理辦法不完善，醫(yī)保范圍內(nèi)護理院床日費定額標準不隨時間調(diào)整，無法滿足日常護理和醫(yī)藥費開銷。健康養(yǎng)老服務業(yè)務規(guī)范、護理站工作制度、失能和半失能醫(yī)療護理對象的綜合界定及分級評估標準不明。

1.3 監(jiān)管涉多部門，資源整合欠缺

社區(qū)養(yǎng)老服務的監(jiān)管涉及民政、衛(wèi)健、人社、街道等多個部門職能，卻缺乏牽頭部門多方協(xié)調(diào)所需資源。引導機制分散，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源由于成本收益問題不愿進駐社區(qū)養(yǎng)老服務，大型醫(yī)療機構由于社區(qū)養(yǎng)老服務納入長護險進程緩慢參與養(yǎng)老服務的積極性不高，成型的社區(qū)養(yǎng)老服務缺乏第三方監(jiān)管，沒有成熟合理的多元化監(jiān)管機制。

1.4 人員數(shù)量緊缺，專業(yè)質(zhì)量參差

鑒于社區(qū)養(yǎng)老服務的供給缺乏高端優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和大型養(yǎng)老機構，社區(qū)養(yǎng)老服務的從業(yè)人員體現(xiàn)出數(shù)量緊缺，且專業(yè)水平較低的問題。目前社區(qū)養(yǎng)老服務從業(yè)人員普遍年齡偏大，大多缺乏健康保健相關知識和技能，尤其是康復、護理、心理、臨終關懷等方面的知識。社區(qū)日間照料中心存在全科醫(yī)生配比不足的現(xiàn)象，尤其缺乏專職管理人員、醫(yī)護人員、健康管理師。鼓勵和扶持政策的缺失，明確職業(yè)技能提升和培訓通道的高門檻，可觀薪酬待遇和穩(wěn)定職業(yè)前景的遙不可及，讓社區(qū)養(yǎng)老機構無法大量高素質(zhì)人員執(zhí)業(yè)。

1.5 融合渠道有限，醫(yī)療養(yǎng)老分散

基層醫(yī)療與社區(qū)養(yǎng)老服務脫節(jié)，結合度較低。根據(jù)國外的經(jīng)驗，基層醫(yī)療與社區(qū)養(yǎng)老服務的有機結合需要依賴多年積累的基礎數(shù)據(jù)和強大的信息系統(tǒng)，但鑒于我國“醫(yī)養(yǎng)結合”概念提出較晚，前期沒有積累到基礎數(shù)據(jù)，信息系統(tǒng)的成熟程度不足且在醫(yī)療領域應用較為分散，目前醫(yī)療與養(yǎng)老的融合尚不充分。部分社區(qū)與醫(yī)療機構雖然建立了合作協(xié)議，但服務內(nèi)容、服務標準和要求不夠細致明確，且缺乏有效監(jiān)管和問責，合作效果并不理想。

2 國外社區(qū)養(yǎng)老服務模式

通過對國外社區(qū)養(yǎng)老服務模式文獻和資料的梳理，國外的社區(qū)養(yǎng)老服務主要以機構養(yǎng)老為主，輔以家庭照護，主要有以下幾種模式：

（1）美國老人全包服務項目（PACE）。發(fā)展自舊金山安樂模型，是一個基于社區(qū)的服務體弱、高風險老年人的養(yǎng)老模式。其特點在于由跨學科團隊（IDT）通過成人日間保健中心及入戶和轉診提供綜合性的醫(yī)療和社會服務。服務對象須經(jīng)過IDT評估屬于需要養(yǎng)護照顧的55歲以上低收入老人，且一旦被納入項目則須由項目人員提供護理，PACE服務區(qū)的老人每6個月接受一次跨學科團隊評估以便及時調(diào)整護理計劃。PACE提供包括初級保健、診療、護理、日常照料等在內(nèi)的連續(xù)性服務，基于基礎工資資助制度，每月按人數(shù)支付給受托方，受托方自行承擔財務虧損的風險。研究表明PACE適合失能程度較嚴重的老人，且對于改善老人身體功能，減少護理費用具有顯著作用。

（2）加拿大魁北克地區(qū)老年人綜合護理系統(tǒng)（SIPA）。在公開管理和資助制度下，基于獨立的預算、人事和治理結構，通過以社區(qū)為基礎的多學科團隊（MDT）為老人提供包括短期急性護理、日間醫(yī)院、預防康復、藥物治療、姑息治療、家庭健康護理等項目在內(nèi)的社區(qū)的、全方位的綜合社區(qū)護理機構。欲進入SIPA的老人同樣須通過全面的老年學評估，與家庭醫(yī)生合作簽訂跨學科協(xié)議，提供家庭和社區(qū)護理，以及24小時隨叫隨到服務。研究表明，SIPA的成本控制一般，但降低了以醫(yī)院為基礎的服務的利用率，增加了家庭和社區(qū)護理利用率，提高了老人的滿足感。

（3）日本的社會化養(yǎng)老模式。隨著1963年《老人福利法》的頒布，日本先后出臺了近10部社區(qū)養(yǎng)老相關政策法規(guī)，從法律上對界定福利人才準入標準、明確社區(qū)養(yǎng)老主體地位等，并在2000年以后深化改革調(diào)整三次健全其社會養(yǎng)老體系。日本的社區(qū)照顧服務可以分為上門服務、日托服務、短托服務、長期服務和定期保健咨詢指導服務五種。老年服務可以由政府、社區(qū)、社會福利協(xié)會以及志愿者和私營養(yǎng)老服務公司提供。該模式既能減輕財政負擔，同時促進服務效率與質(zhì)量提升。

（4）英國的“政府主導”多樣社區(qū)照顧模式。英國最早推行社區(qū)照顧模式，有老年公寓和護理院等長期照顧模式，也有居家養(yǎng)老服務和社區(qū)日間照護等短期照顧模式，構建了涵蓋生活照料、物質(zhì)和情感援助、整體關懷等全方位的服務體系。提供社區(qū)照顧的專業(yè)機構有專人負責和明確分工，并提供相應的職業(yè)培訓。機構與老人簽訂法律契約，英國政府通過立法主導和扶持社區(qū)照顧體系的構建和發(fā)展，此外專業(yè)養(yǎng)老服務由政府出資購買，保障其社會福利性。

3 針對社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務發(fā)展的建議

3.1 引入競爭機制，市場道路勢在必行

養(yǎng)老服務作為公共事業(yè)不以盈利為目的，完全的市場化對于企業(yè)來講投資回報慢，且難以吸引優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和人員，可見市場化道路離開政府的扶持舉步維艱;但只依靠政府的力量，人口基數(shù)大導致養(yǎng)老覆蓋壓力大，進程慢，且競爭態(tài)勢不良。因此，政府監(jiān)管和扶持下的市場機制是我國社區(qū)養(yǎng)老服務的必行之路。政府從政策引導、財政扶持、人員培養(yǎng)、技術保障、三方監(jiān)管等角度為社區(qū)養(yǎng)老服務提供支持，企業(yè)則作為社區(qū)養(yǎng)老服務的主體提供服務，形成“政府主導，企業(yè)配合”的完善養(yǎng)老體系。

3.2 強化法律法規(guī)，政策制定夯實基礎

加強社區(qū)養(yǎng)老服務的法律法規(guī)建設，制定完善包括健康養(yǎng)老服務業(yè)務規(guī)范，從業(yè)人員服務標準，失能、半失能醫(yī)療護理需求和照護評估標準，失能、半失能與醫(yī)保、長期護理險的有機結合等在內(nèi)的政策法規(guī)，在政策引導方面為社區(qū)養(yǎng)老服務的發(fā)展保駕護航。探索第三方評估制度，建立培育專業(yè)性第三方評估機構，形成社區(qū)養(yǎng)老服務機構和從業(yè)者的評價體系。

3.3 加強財政補貼，機構企業(yè)心無旁騖

加大財政補貼力度，對如高齡、失能失智和失獨老年人等采用不同補貼標準，鼓勵社會資本投資護理型養(yǎng)老機構;科學測算、適當提高護理院床日費定額標準和長護險支付標準;拓寬長護險覆蓋范圍;對社區(qū)養(yǎng)老機構和企業(yè)按照每人標準提供一定額度的補貼;推出人才專項補貼鼓勵醫(yī)藥學院校和職業(yè)教育學生成為社區(qū)養(yǎng)老服務從業(yè)人員。

3.4 推進隊伍建設，專業(yè)人員保駕護航

利用政策鼓勵醫(yī)學院校和職業(yè)教育增設相關專業(yè)，擴大如康復學、針灸推拿學、護理學、營養(yǎng)學等專業(yè)的招生規(guī)模;加強本科教育和職業(yè)技術教育中床邊教學實踐環(huán)節(jié)的比重，提高相關學生實踐水平;以社區(qū)及社區(qū)所在區(qū)為單位以勞務派遣或合同制等方式公開選拔聘用社區(qū)養(yǎng)老服務從業(yè)人員，提高準入門檻和工作穩(wěn)定性;加強社區(qū)養(yǎng)老機構與醫(yī)院以及醫(yī)學院校和職業(yè)技術學院的合作辦學，建立規(guī)范合理的培訓學習制度，讓低起點的從業(yè)人員可以通過正式的培訓學習提升專業(yè)水平。

3.5 建立信息系統(tǒng)，醫(yī)療養(yǎng)老渾然天成

建立依托大數(shù)據(jù)的信息系統(tǒng)，堅持將各大公立醫(yī)院治療記錄、病歷入網(wǎng)，通過數(shù)據(jù)積累建立包含個人歷史身體狀況的數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫的建立耗資耗時長，但是龐大的健康數(shù)據(jù)可以為后期的診療提供基礎依據(jù)，大大減少診療的時間和成本，同時提高診療的準確率。初始階段信息系統(tǒng)的建立，需要專業(yè)的數(shù)據(jù)庫人才和龐大的資金，需要借助政府的補貼和政策引導。鼓勵基層醫(yī)院和部分私人醫(yī)院轉型為依托數(shù)據(jù)庫的老年病醫(yī)院、康復醫(yī)院或護理院，鼓勵依托社區(qū)衛(wèi)生服務中心和護理、康復中心，通過簽約服務建立家庭病床，提供上門醫(yī)療和護理服務，充分利用基礎數(shù)據(jù)系統(tǒng)和互聯(lián)網(wǎng)+技術讓日常照護和基礎疾病控制在基層醫(yī)院和社區(qū)養(yǎng)老機構，減少大型綜合醫(yī)院和公立醫(yī)院的治療壓力。

4 結論

通過對我國社區(qū)養(yǎng)老服務目前存在問題的研究和對國外成熟社區(qū)養(yǎng)老服務模式的梳理，得出在我國，不以盈利為目的社區(qū)養(yǎng)老服務必須走依托政府監(jiān)管和扶持的市場化道路的結論。政府應加強法律法規(guī)建設，引導行業(yè)發(fā)展;加大財政補貼力度，讓社區(qū)養(yǎng)老服務提供者有利可圖;推進人才隊伍建設，保障從業(yè)人員供給數(shù)量和質(zhì)量;建立健康大數(shù)據(jù)，讓基層養(yǎng)老分散綜合醫(yī)療壓力，綜合醫(yī)療為基層養(yǎng)老提供技術支撐，形成“政府主導，企業(yè)配合”的養(yǎng)老體系。

參考文獻

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