關節鏡筋膜深層入路治療跖筋膜炎

鄭 杰，趙嘉懿，蔣偉亞

跖筋膜炎是跟痛癥的主要病因。90%的患者通過口服非甾體抗炎藥、封閉治療、物理治療、支具矯形、體外沖擊波等非手術治療而治愈[1]。但是對于非手術治療無效的患者，需要手術干預，目前主要采用關節鏡下行跖筋膜部分松解和(或)跟骨骨贅清理，該術式與開放手術比較有創傷小、恢復快、并發癥少的優點[2-3]。2014年3月～2017年10月，筆者對17例非手術治療無效的頑固性跖筋膜炎患者采用關節鏡筋膜深層入路行清理跟骨骨贅、切斷跖筋膜內側1/3～1/2手術治療，取得較好的效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組17例，男7例，女10例，年齡51～67歲。右足11例，左足6例。術前跟骨側位X線片提示存在跟骨結節骨贅12例。所有患者經1～5個月正規非手術治療(口服非甾體抗炎藥、封閉治療、物理治療、體外沖擊波治療)但效果不理想。手術均由同一位主刀醫師完成。

1.2 手術方法蛛網膜下腔麻醉或靜脈麻醉。患者仰臥位。墊高患側臀部和患足并保持患足中立位，大腿近端上止血帶止血。術野常規碘伏消毒，靜脈留置針從足跟部內側經皮刺入，C臂機透視留置針位置定位關節鏡內側入路。針頭位于內側跟骨結節與跖骨頭之間的連線上方5 mm、內側跟骨結節前方10 mm，此針頭刺入處即為關節鏡內側入路(見圖1)。內側入路定位處取6～8 mm切口，切開皮膚，用蚊式鉗分離皮下組織。再用交換棒垂直足底經內側入路插入，保持交換棒在跖筋膜深層到達外側皮下建立外側入路。4 mm關節鏡(30°)經外側入路進入跖筋膜上方，為保證視野清楚，刨削器經內側入路清理通道內部分脂肪組織，必要時清理跖筋膜內側小部分趾短屈肌，完全暴露跖筋膜及跟骨骨贅，以明確跖筋膜寬度和骨贅范圍。關節鏡監視下用磨鉆清理跟骨骨贅，必要時可用C臂機透視明確是否已清理干凈。在跖筋膜跟骨止點處用離子刀完全切斷內側跖筋膜，切斷范圍為跖筋膜寬度的1/3～1/2，直至露出已切斷筋膜下方的脂肪組織，務必保留跖筋膜外側束。

1.3 術后處理術后第1天開始足踝的主動屈伸鍛煉，術后第3天患足開始部分負重行走，后根據患者的耐受程度決定完全負重行走時間。出院后門診定期隨訪，了解疼痛緩解情況及足功能。術后1年采用AOFAS踝-后足評分標準評估足踝功能。

2 結果

17例患者均獲得隨訪，時間12～19個月。術后患足完全負重行走時間7～14(10.9±2.5)d。術后患者返回工作或參加家務活動時間2～5(3.6±1.1)周。AOFAS踝-后足評分術前35～64(57.0±7.4)分，術后1年86～99(91.7±5.2)分，差異有統計學意義(P<0.001)。1例術后殘留足跟部疼痛，但是疼痛程度較術前明顯好轉，予鞋內墊足跟墊和口服非甾體抗炎藥治療，術后8周門診復查時疼痛已緩解。所有患者術后未出現切口感染、神經損傷癥狀、下肢深靜脈血栓。術后1年無足外側疼痛、足弓塌陷等并發癥發生。

典型病例見圖2。

3 討論

3.1 手術方式的選擇目前跖筋膜炎的手術治療方式主要有3種：經皮跖筋膜松解、開放手術跖筋膜松解、關節鏡下跖筋膜松解。經皮跖筋膜松解術創傷小，但是松解不可靠，松解范圍無法準確掌握[4]，療效不確定。開放手術跖筋膜松解應用較廣，雖然術后3個月內療效不如關節鏡手術，但術后1年療效相當[2-3]。然而，開放手術的并發癥高于關節鏡手術，術后康復和恢復工作的時間也比關節鏡手術長[5]。Kinley et al(1993年)一項前瞻性研究中，開放手術患者術后10.3周可因疼痛緩解恢復正常活動，而關節鏡手術患者術后僅6.3周就開始恢復正常活動。本研究中，患者術后返回工作或參加家務活動的平均時間為3.6周。說明開放手術創傷大、術后恢復慢，因此逐步被關節鏡手術代替。

關節鏡下跖筋膜松解術主要分為筋膜淺層入路和深層入路。淺層入路的工作通道位于跖筋膜淺層，通過開槽的金屬套管作為工作通道。此術式相對深層入路，手術時間短、術后恢復快、神經損傷概率低[6]。但是，淺層入路需要準備特殊開槽金屬套管，對手術設備要求高；金屬套管位于跖筋膜和脂肪層之間，脂肪組織容易填塞套管上的溝槽，導致視野和工作空間有限，跖筋膜不能充分松解，術后殘留疼痛[4]；此入路不能暴露跟骨結節骨贅，因而不能切除骨贅，影響患者的依從性。筆者采用深層入路，有以下優點：① 使用常規關節鏡器械，鏡下能夠充分暴露跖筋膜止點和跟骨結節骨贅，保證跖筋膜松解范圍準確；② 術中盡量貼著跖筋膜清理，這樣能夠保護足底外側神經第一分支免受醫源性損傷，減少術后感覺異常；③ 術中內側入路主要通過透視定位，但是基本位于內踝后緣與足底垂直線和跖筋膜交點這個范圍，此范圍與鄰近神經的距離超過1 cm[7]；④ 尖刀僅切開皮膚，皮下組織用蚊式鉗分離，進一步降低神經損傷概率。本研究17例患者術后均未出現神經損傷癥狀，說明深層入路在操作恰當的情況下能夠降低醫源性神經損傷的概率。本組AOFAS踝-后足評分從術前的(57.0±7.4)分提高到術后1年的(91.7±5.2)分，與一些研究結果[4,7]相似，甚至高于一些文獻[1,6,8]結果。

圖1 關節鏡內側入路透視定位 圖2 患者，男，67歲，右足跖筋膜炎，關節鏡筋膜深層入路行跖筋膜內側部分松解和跟骨骨贅清理術 A.術前跟骨側位X線片，顯示跟骨骨贅；B.術中內、外側入路建立； C.術中清理部分阻擋視野的組織后可見趾短屈肌(FDB)、跖筋膜(PF)、跟骨骨贅(Spur)； D.術中骨贅清理后視野；E.術中內側跖筋膜切斷后露出筋膜下方的脂肪組織；F.術后切口大小及位置(箭頭所示)；G.術后透視見跟骨骨贅已清除

3.2 跖筋膜松解范圍跖筋膜有維持足弓穩定性的作用，若完全松解會導致足的內外側柱塌陷和足底跟骰關節囊及韌帶的緊張，從而導致中足外側疼痛。跖筋膜松解術雖然能夠緩解頑固性足跟痛癥，但是會降低足的穩定性，形成穩定性不佳且變形的足弓，同時有高達10%因外側柱過度負重導致的跟骰關節和跗骨中間關節疼痛的并發癥。但是，一項長期回顧性研究認為關節鏡下跖筋膜部分松解是安全有效的[1]。與完全松解相比較，松解內側2/3跖筋膜能夠降低外側柱的過載，降低足外側疼痛發生率[9]。跖筋膜松解超過50%，盡管術后足跟痛癥狀顯著好轉，但是足外側疼痛發生率卻明顯升高。部分文獻[2-3,7]報道，松解內側1/3跖筋膜也能達到滿意療效，而且進一步降低了足外側疼痛的發生率。筆者參考上述文獻，選擇松解跖筋膜的范圍為內側1/3～1/2，這樣既能松解充分又能減少足外側疼痛的發生。術中是否完全松解跖筋膜的內側緣很關鍵，因為內側緣被部分趾短屈肌覆蓋，容易造成內側緣松解不徹底，若內側緣完全松解，能夠減少術后殘留足跟痛的發生。本組術后未出現足外側疼痛和足弓塌陷，僅有1例由于術前存在足跟脂肪墊萎縮導致術后殘留部分足跟痛，予鞋內墊足跟墊和口服非甾體抗炎藥治療后好轉。

3.3 跟骨骨贅的清理跟骨骨贅可以伴隨跖筋膜炎出現，但是不會造成足跟痛[6]，這一觀點被大部分學者所接受。Nery et al[1]和?atal et al[6]研究發現，術中跟骨骨贅清理與否不影響術后療效。但是， Zhou et al[10]認為骨贅的類型與跖筋膜炎的嚴重度呈正相關性，水平型和鉤型骨贅切除后能夠顯著提高AOFAS評分。研究發現跟骨骨贅與跖筋膜交界處富含神經和血管[11]；跟骨內壓力和血管充血增加是跖筋膜炎和跟痛癥的發病機制之一，鏡下跖筋膜松解和骨贅切除能夠在一定程度上降低跟骨內壓力和血管充血程度[10]，從而改善術后癥狀。因而，筆者選擇在鏡下松解跖筋膜的同時切除骨贅，這樣能夠在切除骨贅的同時也清理了周圍的血管神經，消除了部分跟痛癥的病理因素。

3.4 手術時機的選擇目前國外文獻基本都是非手術治療至少6個月無效后再行關節鏡手術，但是Zhou et al[10]認為存在水平型跟骨骨贅的跖筋膜炎患者非手術治療可以縮短為2～3個月，因為此類患者非手術治療效果相對較差。筆者在日常工作中發現，患者連續非手術治療超過1個月，若癥狀改善不多，患者的依從性明顯下降；而且本組部分患者輾轉多家醫院就診，每家醫院就診時間均未超過1個月，依從性相對更差。所以筆者選擇正規非手術治療至少1個月無效的患者給予關節鏡手術治療。

綜上所述，關節鏡筋膜深層入路治療跖筋膜炎創傷小、視野清楚、術后恢復快、效果確切，且能同時切除跟骨骨贅保證手術效果。但本組病例數少，隨訪時間不長，以后將進一步收集病例進行深入研究。