關節鏡下縫線捆扎配合門型釘治療脛骨髁間嵴骨折

賈科江，關津京，宋志勇，楊朝壘，陳炳燦，姜會枝，馬國濤，田朝奇

脛骨髁間嵴骨折是一種比較常見的膝關節內骨折，早期采用非手術治療常導致骨折畸形愈合以及膝關節功能障礙。采用切開復位的方法治療，雖然骨折復位滿意，但可能引起膝關節活動受限或膝關節僵硬。關節鏡下復位內固定術對膝關節的創傷小，膝關節功能恢復滿意[1]。2011年2月～2018年12月，我科采用關節鏡下縫線捆扎配合門型釘固定治療27例脛骨髁間嵴骨折患者，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組27例，男22例，女5例，年齡18～57歲。致傷原因：交通傷16例，運動傷11例。骨折Meyers-McKeever分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型17例。新鮮骨折23例(傷后至手術時間為3周內)，陳舊骨折4例(傷后至手術時間超過3周)。合并傷：半月板損傷16例，內側副韌帶損傷11例，外側副韌帶損傷3例。患者臨床檢查均有不同程度的膝關節疼痛、活動受限、關節積血、不穩及前抽屜試驗陽性等。術前均行膝關節X線、MRI檢查及CT三維重建，了解骨折移位及前交叉韌帶情況。

1.2 手術器械2根愛惜邦5號線，前交叉韌帶重建脛骨定位器，? 4.5 mm空心鉆頭，? 2.0 mm克氏針，抓線器，過線器，空心鉆，門型釘，直角鉗。

1.3 手術方法椎管內麻醉。患者平臥位。關節鏡常規取膝前內側穿刺點進入，探查關節內結構，清除關節內血腫, 沖洗關節腔。合并半月板損傷者予以縫合或成形，合并內、外側副韌帶損傷者予以修復固定。關節鏡下充分暴露髁間嵴骨折，取膝關節屈曲90°，用刨削器及小刮匙等徹底清除骨折塊周圍的血凝塊、骨碎屑。復位時如半月板橫韌帶嵌壓骨折端前緣或內側半月板前角嵌在骨折端，應予以解除。對于陳舊骨折，應先將骨塊撬起分離，咬除骨痂至新鮮骨創面，再用探針或持物鉗等器械將骨塊連同韌帶拉向脛骨床，維持好前交叉韌帶正常的走行及張力。在脛骨結節內側做一長約2 cm的縱行切口，依層分離至骨面。應用脛骨定位器在骨折床兩側分別打2個4.5 mm骨道(若骨折塊較小，可以一側打2個骨道，另一側打1個骨道)，過線器經骨道將愛惜邦5號線送入關節腔，利用抓線器及直角鉗將愛惜邦5號線穿前交叉韌帶后方置入一側骨道。采取同樣方法，將另一根愛惜邦5號線穿前交叉韌帶前方置入另一側骨道，復位骨折塊，2根愛惜邦線分別打結于脛骨結節，再利用門型釘二次固定愛惜邦線。關節鏡直視下再次確認復位，固定滿意，前交叉韌帶走行及張力良好，前、后交叉韌帶無撞擊，然后大量生理鹽水沖洗關節腔，縫合傷口，彈力繃帶加壓包扎，松止血帶。術后統一佩帶膝關節可調節支具，約30°伸曲活動固定。

1.4 術后功能鍛煉麻醉作用消失后即可鼓勵患者開始股四頭肌等長收縮及直腿抬高練習，并可扶雙拐傷肢不負重下地活動，于4周內膝關節活動度應達到90°，并逐漸加大關節活動度。若患者肌力恢復滿意，復查X線片未見異常，可于術后4周開始扶雙拐部分負重下地活動，6周后可逐漸實現完全負重，8周后膝關節活動基本恢復正常。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間4～38個月。術后3個月內骨折均一期愈合。1例輕度屈膝受限，1例Lachman試驗弱陽性，但無關節不穩。未出現因為早期功能鍛煉導致縫線松動和骨塊浮起。術后3個月采用Lysholm膝關節功能評分評價療效：優20例，良5例，可2例，優良率25/27。

典型病例見圖1、2。

3 討論

脛骨髁間嵴撕脫骨折直接導致前交叉韌帶松弛、膝關節前向穩定性下降，運動時膝關節的瞬時重心發生改變，影響關節面速度矢量，在關節面形成剪切力，繼發軟骨及半月板損傷[2]。根據Meyers-McKeever分型，前交叉韌帶止點撕脫骨折分3型：Ⅰ型可以非手術治療；Ⅱ和Ⅲ型由于骨折移位，軟組織或半月板遮擋而致無法復位，需行手術治療。脛骨髁間嵴撕脫骨折的治療要求是復位滿意，固定牢固，并發癥少，可恢復膝關節的良好功能。傳統方法是切開關節行骨折復位、螺釘或鋼絲內固定等，臨床均取得了一定療效，但切開關節腔增加了關節內結構的繼發性損傷，易導致關節粘連，增加創傷性關節炎的發生率，術后需較長時間外固定保護，不利于早期活動，可能導致關節僵硬，且有內固定物松動、脫落入關節腔的風險。

圖1 患者，女，42歲，左脛骨髁間嵴骨折，采用關節鏡下縫線捆扎配合門型釘手術治療 A.術前X線片，顯示脛骨髁間嵴骨折；B.術后2 d X線片，顯示骨折塊復位，固定位置良好 圖2 患者，男，48歲，右脛骨髁間嵴骨折，采用關節鏡下縫線捆扎配合門型釘手術治療 A.術前X線片，顯示脛骨髁間嵴骨折；B.術后2 d X線片，顯示骨折塊復位，固定位置良好

隨著關節鏡技術的成熟，關節鏡下手術治療脛骨髁間嵴Meyers-McKeever Ⅱ和Ⅲ型骨折創傷小、骨折復位可靠，并可早期進行功能鍛煉，關節功能恢復好，而且能對骨折類型及關節內半月板、滑膜及交叉韌帶的情況有全面了解，可同時處理半月板損傷、韌帶損傷及滑膜病變，逐漸取代了傳統的關節切開手術。目前關節鏡下常用的固定材料有鋼絲、可吸收螺釘、金屬空心螺釘、縫線等[3]。鋼絲固定術中、術后易發生斷裂，切割骨塊和交叉韌帶，骨塊滑脫，固定失效，術后制動時間長，不利于關節功能恢復的問題。可吸收螺釘雖然操作相對簡單，減少了二次手術的痛苦，但置入體內后隨著時間推移，其機械強度逐漸降低，而膝關節鍛煉強度逐漸增大，骨折有松動的風險，且價格昂貴。金屬空心螺釘治療脛骨髁間嵴撕脫骨折，操作簡單，固定牢靠，不易松動，可早期行功能鍛煉，但二次手術取空心螺釘時經常有螺釘被骨痂包裹，埋藏于前交叉韌帶下方，尋找困難，操作繁瑣，甚至需手術切開關節腔取出[4]。愛惜邦5號線強度大，柔韌性強，不易切割骨塊和交叉韌帶，2根線同時固定，不會出現骨塊滑脫及固定失效，捆扎髁間嵴，彈性固定骨折塊，愈合率高[5]。本研究術中在脛骨骨面先打結，再利用門型釘二次固定愛惜邦線，打結不易松動，固定牢固。

采用關節鏡下進行手術操作創傷小，可減少創傷性關節炎的發生；另外門型釘價格適中，能被大多患者所接受。綜合考慮，關節鏡下縫線捆扎配合門型釘治療脛骨髁間嵴骨折是一種安全、簡單、有效的手術，值得推廣。