閉合復位順行髓內釘固定治療股骨干骨折

王 棟，章小軍

2015年1月～2018年8月，我科采用閉合復位順行髓內釘固定治療40例股骨干骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組40例，男23例，女17例，年齡17～80(42.3±16.7)歲。骨折AO分型：A型4例，B型25例，C型11例。開放骨折2例，閉合骨折38例。合并傷：同側脛腓骨骨折1例，股骨頸基底部骨折3例，肱骨骨折2例，顱腦外傷4例，胸腹外傷4例。傷后至手術時間3～15(7.6±3.4) d。

1.2 治療方法入院后根據ATLS評分指南對患者進行評估，穩定生命體征。患肢予骨牽引、控制疼痛和預防深靜脈血栓。完善術前檢查，X線片測量股骨髓腔粗細及前弓弧度。全身麻醉或者椎管內麻醉下手術。患者平臥位，牽引床固定患肢，患側髖部墊高15°。在C臂機透視下，根據骨折形態調整牽引方向和力量，恢復股骨干力線。在股骨大轉子近端5 cm處切開，分離闊筋膜張肌和髖外展肌群，摸到股骨大轉子，在其尖端開口，C臂機正、側位透視確認進針點位于股骨干軸線上，插入導針。導針通過骨折區時在C臂機透視下調整導針方向，避免多次插拔導針。在導針的引導下擴髓并插入髓內釘，C臂機透視確認骨折復位情況及髓內釘直徑、長度，保證患肢力線、旋轉和長度的恢復。在磁力導航和瞄準器的定位下鎖定遠、近端鎖釘。術中預防性使用抗菌藥物。術后早期進行髖、膝關節活動度和下肢肌力的功能鍛煉，下肢彈力襪聯合藥物預防深靜脈血栓。

1.3 觀察指標記錄手術時間、術中出血量、放射線曝露時間。術后及時攝正、側位X線片復查，觀察骨折復位情況及內固定位置。術后每2周攝X線片復查骨折愈合情況，以骨折線模糊認為骨折初步愈合，骨折達到初步愈合后對髓內釘進行動力化，并逐步負重鍛煉。隨訪期間密切觀察并發癥發生情況。

2 結果

手術時間50～120(85.00±19.71)min，術中出血量100～400(250.00±75.11)ml，放射線曝露時間10～50(30.00±10.44)min，術中無脂肪栓塞發生。復位后股骨干對位對線均良好。患者均獲得隨訪，時間10～24(16.60±3.16)個月。骨折全部愈合，時間15～24(17.68±2.59)周，其中2例延遲愈合，經限制部分負重達到骨折愈合，未行二次植骨手術。切口甲級愈合38例；2例出現切口周圍紅腫等炎癥反應，經加強換藥達到乙級愈合，無切口感染發生。隨訪期間，患者髖、膝關節活動良好，無內固定松動、斷裂，未發生下肢深靜脈血栓形成、深部感染等并發癥。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，51歲，車禍致右下肢疼痛腫脹伴活動受限2 h入院，股骨中上段骨折，AO分型C1型，行閉合復位順行髓內釘固定 A.術前X線片，顯示股骨中上段多段骨折，斷段旋轉、成角移位；B.術后X線片，顯示復位良好，對位對線恢復；C.術后4個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨折線基本消失 圖2 患者，男，56歲，車禍致左大腿腫痛畸形伴活動受限2 h入院，股骨中下段骨折，AO分型B3型，行閉合復位順行髓內釘固定 A.術前X線片，顯示股骨中下段骨折，短縮、旋轉、成角移位；B.術后X線片，顯示復位良好，對位對線恢復；C.術后5個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨折線基本消失

3 討論

3.1 髓內釘內固定注意事項股骨干骨折通常由高能量損傷導致，可同時合并其它損傷，包括骨盆骨折、髖臼骨折、股骨頸骨折及下肢血管神經損傷等。在制定手術方案之前需確認有無上述損傷，這對于預防潛在的并發癥非常重要，特別是股骨干骨折合并同側的股骨頸隱匿性骨折。針對此類情況，我們建議行股骨頸CT檢查確定股骨頸有無骨折，作為常規檢查，在手術結束前，應再次透視檢查確定股骨頸有無骨折，做到即使延遲診斷也不能延誤治療。

圖3 患者，男，37歲，摔傷致左大腿腫痛畸形伴全身多處軟組織挫傷4 h入院，股骨中上段骨折，AO分型C1型，行閉合復位順行髓內釘固定 A.術前X線片，顯示股骨中上段多段骨折，旋轉、成角移位；B.術后X線片，顯示復位良好，對位對線恢復；C.術后4個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨折線基本消失

選擇髓內釘治療時，術前應仔細閱讀影像學資料，評估股骨前弓弧度和髓腔粗細，如果股骨前弓過大或異常,手術要慎重。髓腔內徑對于選擇適合的髓內釘非常重要，特別是年輕人和骨骼硬化者存在擴髓困難以及擴髓過程造成骨皮質進一步劈裂、主釘置入困難風險；而骨質疏松的老年患者髓腔寬大，骨折遠端固定可能不牢靠，可采用阻擋螺釘技術，增強骨折的穩定性，利于提高固定的強度。

3.2 髓內釘固定治療股骨干骨折優勢① 相比于鋼板的偏心固定，髓內釘通過髓腔中央，股骨承受更小的彎曲應力，整體應力更加平衡，減少了內固定失效的風險[1-2]。② 避免了肌肉的廣泛剝離，軟組織損傷小，術中出血少，手術時間短，術后感染率低[3]，提高手術安全性。③ 避免了骨外膜的廣泛剝離，提高了骨折愈合率。研究表明[4]，髓內釘能夠有效降低骨折延遲愈合或不愈合的發生率。

3.3 手術要點閉合復位有利于提高臨床療效，減少術后并發癥[5]。術前充分牽引、術中牽引床調整和維持是關鍵，不僅能夠更大程度上恢復骨折的對位對線，還能防止軟組織攣縮。在頂棒、金手指、F形扳手等工具的輔助下，導針通常能順利穿過骨折區。某些移位明顯或多段骨折的患者導針置入困難，可將導針遠端1 cm進行“ J ”形預彎，使導針遠端碰到皮質可以彈回，在骨髓腔內起到導航的作用，或者將? 5 mm半螺紋針作為“操縱桿”輔助導針通過骨折端；有時術者通過骨折端平面有限切開，同樣能達到滿意的復位。注意術中不必過分追求解剖復位而過多剝離骨膜，盡量保留骨折碎片上軟組織，最大限度地保護骨折端周圍血供。擴髓時，應使用軟鉆，術者應當尤其注意保持擴髓器的位置在股骨近端的偏內側，以防止擴髓器突破后側或者外側皮質。鉆頭保持“高轉速低推進”，防止鉆頭卡住，并在髓腔內前后抽動。非擴髓型髓內釘與髓腔適配困難，且容易導致感染，骨折不愈合率較高，我科通常選擇擴髓型髓內釘，通過擴大髓腔增加接觸，使髓內釘穩定性得到加強。順行髓內釘操作簡單，能夠固定從股骨轉子區到股骨髁上的全部范圍，且對術后膝關節功能影響小[6]，適用于大多數患者。而術后及時的動力化也是骨折愈合的關鍵。根據AO原則，微動的生物力學環境更有利于粉碎性骨折的骨痂形成，早期達到二期愈合[7]。

綜上所述，閉合復位順行髓內釘固定是治療股骨干骨折的有效方法，具有操作簡單、創傷小、有利于骨折愈合的優點。