外固定架輔助下微創經皮鋼板內固定治療肱骨干骨折

吳松柏,譚 倫,鐘永平,代躍洪,吳學英,周衛雄,劉 鋒,但東立

四肢骨干骨折微創經皮鋼板內固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)技術是通過對骨折閉合復位、經皮小切口固定的微創技術，較切開復位鋼板固定減少了骨折部位的軟組織剝離[1]，骨折愈合快。但因肱骨干解剖結構的特殊性，應用MIPPO技術治療肱骨干骨折仍有較多困難，一是非直視下操作易損傷橈神經，二是閉合復位骨折及維持復位困難，易發生骨折延遲愈合和畸形愈合[2]。2015年12月～2017年12月，我們采用外固定架臨時復位固定下MIPPO技術鎖定鋼板前置內固定治療32例肱骨干骨折患者，取得了良好效果，報道如下。

圖1 患者，男，47歲，左肱骨干中段骨折,行外固定架臨時固定下MIPPO技術鎖定鋼板前置內固定 A.術前X線片，顯示肱骨中段骨折；B.手術切口外觀；C.術后4個月X線片，顯示骨折線模糊

1 材料與方法

1.1 病例資料排除標準：① 骨折時間>2周；② 開放骨折；③ 完全性橈神經損傷；④ 病理性骨折；⑤ 骨折線遠端距離鷹嘴窩<4 cm。本組32例，男28例，女4例，年齡22～70歲。致傷原因：高處墜落傷8例，車禍傷12例，生活意外跌傷6例，運動傷4例，直接打擊傷2例。肱骨骨折部位：中段27例，中下1/3處2例，中上1/3處3例。骨折AO/OTA分型：A型18例，B型13例，C型1例。合并其它部位骨折22例，合并橈神經不全損傷3例。內固定物材料：有限接觸型Ⅰ型(脛骨)鋼板(常州市南翔醫療器械有限公司)；材料標志：A；螺孔型式：錐型。

1.2 治療方法患者入院后立即予以手法復位小夾板外固定、肩肘帶懸吊保護，予以消腫、止痛治療，積極治療合并傷，并糾正全身情況，于傷后5～12 d行手術治療。臂叢麻醉或全身麻醉下手術。患者仰臥位，上肢外展90°位，放置于側方可透視手術臺上。外固定架復位方法：助手牽引下維持肘關節60°～90°位，前臂旋后90°位，分別于肱骨近端和遠端髁部自外向內通過皮膚鉆入2枚克氏針(? 3.0 mm),在鉆入遠端針時盡量靠近肱骨遠端以避開橈神經區域，防止刺傷橈神經。透視下確認骨折復位良好后將外固定架與4枚固定針固定以維持骨折復位。確認骨折對位對線良好后，于三角肌與肱二頭肌間隙處做約4.0 cm切口，鈍性分離顯露近段肱骨；再于肱二頭肌遠側外緣做約4.0 cm切口，縱向鈍性分離肱肌顯露遠段肱骨的前面；再沿肱骨骨膜表面，由遠向近制備肌肉下隧道。取長度合適的鎖定直鋼板適當塑形，自遠側切口經肌肉下隧道向近側切口插入鋼板。在C臂機透視下調整鋼板位置，證實鋼板形狀、長度和位置滿意后，先后予以遠近端各3枚鎖定螺釘固定。取出外固定架后，被動活動肩、肘關節無異常后沖洗切口，安置引流管(條)，術后24～48 h拔除引流管(條)，逐層縫合。術后予以預防感染、止痛、消腫、營養神經(合并橈神經損傷者)等處理。術后第2天開始在醫師指導下主動活動肩、肘關節。術后每月定期隨訪并攝X線片復查。

2 結果

術中出血量50～100 ml，手術時間50～120 min?；颊呔@得隨訪，時間6～12個月。切口均一期愈合，無醫源性橈神經損傷。術前合并橈神經損傷患者均在術后2～4個月恢復。未發現內固定物松動、斷裂、骨折不愈合、切口感染、肩關節撞擊等并發癥。患者三角肌和肱肌肌力術后均恢復到Ⅳ～Ⅴ級。術后X線片顯示骨折復位均滿意，其中解剖復位7例，功能復位25例。32例術后12～32周骨折均愈合，其中術后12～16周愈合3例，17～20周12例，21～24周11例，25～28周4例，29～32周2例。末次隨訪時瘢痕總長8.0～10.0 cm。

末次隨訪時，肩關節功能Neer評分：優27例，良3例，差2例；肘關節功能Mayo評分：優25例，良4例，差3例(肘關節屈曲功能部分受限)；肩關節活動度：上舉145°～180° 30例、90°～144° 2例，前屈45°～90° 32例，后伸20°～40° 27例、0°～19° 5例，內收20°～40° 31例、0°～19° 1例，外旋45°～60° 26例、0°～44° 6例，內旋45°～70° 29例、0°～44° 3例；肘關節活動度：屈135°～150° 29例、90°～134° 3例，伸5°～10° 25例、0°～4° 7例。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 外固定架維持骨折復位的意義肱骨骨折MIPPO技術的難點是骨折閉合復位和臨時維持復位。肱骨干周圍由于其肌力比較平衡，故麻醉下閉合復位比較容易，但在建立肌骨隧道和安置鋼板、鉆孔、置入螺釘時，骨折很容易再移位，尤其是矢狀位方向上旋入螺釘時常見骨折端在冠狀面上的旋轉而發生成角移位。在有限的切口下，無法用復位鉗臨時固定，也不能實施螺釘或克氏針臨時固定。依靠助手維持牽引復位并臨時固定難度更大，因要求牽引力量均勻并持續較長時間，還要順利的完成透視。所以也有人用外固定架臨時復位固定[3]。本研究應用外固定架和4枚固定針組合維持骨折復位，通過肱骨4個固定點的穩定來維持骨折復位后的穩定，以防止插入鋼板和置入螺釘時骨折再移位。同時，該固定架有三維方向的調節功能，可允許通過固定針反復對骨折進行復位調整，以便獲得更好的復位。本組中解剖復位7例，功能復位25例，無骨折不愈合及橈神經損傷，所以本術式安全有效。

3.2本術式的注意事項① 增加了外固定架的固定，要防止固定針對橈神經的損傷。在肱骨近段由于沒有重要的神經、血管，所以固定針鉆入很安全。而在遠段，由于橈神經位于肱骨前外側，有傷及橈神經的可能，故在鉆入遠段固定針時，應盡量靠近肱骨髁部，遠離橈神經區域以防止刺傷橈神經。② 手術切口應該精確定位于腋神經和橈神經的毗鄰安全區域，才能避免三角肌和肱肌失去神經支配，有效暴露骨面和固定骨折。③ 任何可靠的復位、臨時固定都不能代替X線透視，復位臨時固定后、調整復位后、鋼板螺釘固定時和固定后都需透視才能保證手術成功。④ 術中可通過外固定架加壓減少折端分離，但骨外固定架的加壓控制設計還需進一步研究。⑤ 當難以解剖復位骨折時，能達到功能復位即可，如有大塊分離的骨折塊仍需擴大暴露以復位固定骨折塊，以免形成骨不愈合而導致手術失敗。⑥ 肱骨干骨折閉合復位髓內釘內固定術也具有明顯的微創優勢，但是在術后岡上肌的功能恢復方面比鎖定鋼板固定差[4]。⑦ 長鋼板在老年肱骨干骨折中的應用，要充分考慮骨質疏松情況，鎖定鋼板用于合并骨質疏松的老年肱骨干骨折具有良好的療效[5]。⑧ 由于肱骨遠段呈前后扁平形狀，外固定架原固定針直徑太粗，容易導致局部的骨強度下降，故改用較細的克氏針鉆入而維持復位。⑨ 在鉆入固定針時，一定要事先避開鎖定螺釘置入的區域，以防止在置入鎖定螺釘時與固定針相互阻擋。