逆行島狀腓動脈穿支皮瓣修復足后跟部軟組織缺損

陳閔昌,楊國峰,朱紅夷,陳孝軍

足后跟部遇外傷常易出現皮膚組織壞死,導致軟組織缺損、跟腱外露,臨床處理比較棘手。2013年5月～2016年7月,我科應用逆行島狀腓動脈穿支皮瓣修復15例足后跟部軟組織缺損并跟腱外露患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組15例,男10例,女5例,年齡13～49歲。左足8例,右足7例。損傷原因:重物壓傷9例,車禍傷6例。10例足后跟外傷予以清創縫合后皮膚組織壞死并跟腱外露,5例跟腱斷裂修復術后皮膚組織壞死并跟腱外露,創面面積4 cm×5 cm～6 cm×12 cm。受傷至手術時間5～14 d。

1.2治療方法① 皮瓣設計:在腘窩中點至跟腱與外踝之間中點的連線附近,用超聲多普勒血流儀探測腓動脈的穿支,靠遠端標記2～3個穿支點,根據后足跟部創面的大小,以“點、線、面、弧”的原則設計皮瓣。以腘窩中點至跟腱與外踝連線之間中點的連線為皮瓣的軸線,皮瓣的旋轉點在外踝后上方約5 cm處,以靠近創面的穿支為旋轉點,皮瓣設計為“網球拍”樣。本組皮瓣設計面積5 cm×6 cm～7 cm×13 cm。② 皮瓣切取及創面修復:全身麻醉或椎管內麻醉下手術。患者側臥位,上止血帶,不驅血。先擴創,修剪去除創緣0.2 cm左右的皮膚組織,切除跟腱表面不健康的組織,修剪至跟腱健康層組織。生理鹽水沖洗,聚維酮碘液創面浸泡消毒。根據術前設計的皮瓣,先切開皮瓣的近端,找到小隱靜脈和腓腸神經后切斷,結扎小隱靜脈,牽拉腓腸神經定位在皮瓣近中央,如偏離中央,則適當調整皮瓣內外側切口;然后切開皮瓣前緣,帶上肌膜,將肌膜及深筋膜于皮膚間斷縫合幾針,防止深筋膜與皮膚分離,沿腓骨長短肌的肌間隙找到腓動脈的穿支(旋轉點)；再切開皮瓣后緣的皮膚及筋膜,同樣間斷縫合幾針固定深筋膜與皮膚,沿肌膜層逆行掀起皮瓣,保留蒂部約2.5 cm寬的皮膚,松止血帶,見皮瓣血供良好,將皮瓣旋轉180°經明道轉位覆蓋受區創面。如果供區創面寬度<5 cm,可以直接縫合,否則需皮片移植打包覆蓋。③ 術后處理:采用石膏踝關節輕度跖屈位固定1周。常規抗感染、抗血管痙攣及抗凝治療,注意觀察皮瓣血循環情況,發現血管危象及時處理。術后2周拆線,患者在理療科醫師指導下進行踝關節的功能鍛煉。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間3個月～2年。15例皮瓣全部順利成活,皮瓣色澤、彈性好,外觀形態好,踝關節功能恢復好,患者滿意。

典型病例見圖1。

圖1 患者,女,13歲,交通事故傷致右跟腱部分斷裂,右跟部皮膚軟組織壞死缺損 A.術前足后跟部皮膚組織壞死缺損,面積4 cm×5 cm;B.按創面面積及軸心點位置設計皮瓣,面積5 cm×6 cm;C.術后4個月，皮瓣外觀良好

3 討論

如何修復足后跟部軟組織缺損并跟腱外露的創面一直是臨床醫師面臨的一大難題。長時間的跟腱外露,易導致跟腱干性壞死,影響踝關節的活動功能。傳統修復方法有:① 脛后動脈皮瓣:此方法犧牲了主要動脈血管,供區損傷大,且皮瓣臃腫,需二次手術修整;② 交腿皮瓣:雙小腿固定時間至少3周,需二期斷蒂,患者痛苦,費用高,皮瓣外形亦臃腫;③ 各種游離皮瓣:技術要求高,基層醫院不易開展。腓動脈穿支皮瓣是近10年來發展并在臨床上應用的新型皮瓣[1]。其特點是以穿支血管作為皮瓣的軸性血管來源,不犧牲動脈主干,對供區的損傷小,操作簡單,手術安全可靠,術后皮瓣色澤、彈性好,外表美觀。逆行島狀腓動脈穿支皮瓣的解剖學基礎:根據黃凱 等[2]對外踝上皮瓣皮支來源的解剖學研究結果顯示,在距外踝尖約5 cm處下脛腓聯合的近側,腓動脈與脛前動脈之間存在一條管徑較粗的下脛腓聯合近側動脈弓,該動脈弓在小腿遠端溝通脛前動脈與腓動脈,使兩者可以代償供血。從弓上發出的外踝上皮支、下行支及肌支與骨膜支,也因有脛前動脈與腓動脈“雙路供血”而使血供得到充分保障,為皮瓣設計提供了依據[3]。本術式皮瓣內含有腓腸神經,腓腸神經血管在深淺筋膜間有廣泛的血管網,形成血管鏈,皮瓣也可以利用腓腸神經營養血管供血,與腓動脈穿支一起提供雙重血供,保證了皮瓣血液循環通暢。

腓動脈穿支皮瓣的優點:① 腓動脈穿支血管位置表淺,相對恒定,易于解剖;② 腓動脈穿支皮瓣不犧牲主干,且皮瓣內含有腓腸神經,腓腸神經營養血管也可以對皮瓣供血，與腓動脈穿支一起為皮瓣提供雙重血供,保證了皮瓣血液循環通暢;③ 手術操作簡單,無需吻合血管,便于基層醫院開展;④ 皮瓣旋轉的靈活性和隨意性強;⑤ 皮瓣的色澤、質地及外形好。缺點:① 因損傷了腓腸神經,小腿遠端后外側皮膚的感覺欠佳;② 由于受區創面很難找到可以與腓腸神經斷端吻接的皮神經,對愈后皮瓣的感覺功能有一定的影響;③ 因術前超聲多普勒血流儀不能確定穿支血管的口徑,如果穿支血管的口徑較小,則不適合后足跟部大面積的皮膚軟組織的缺損修復[4]。

注意事項:① 術前創面需徹底擴創;② 術前需用超聲多普勒血流儀探測穿支血管的具體位置,便于皮瓣的設計和術式的選擇;③ 皮瓣設計應長、寬各大于受區創面1.0 cm左右,解剖皮瓣蒂部時應仔細,穿支血管不應細分裸化,以防損傷血管而影響皮瓣的血供;④ 保留皮瓣蒂部約2.5 cm寬的皮膚,利于皮瓣蒂部血管的覆蓋和皮瓣的成活;⑤ 皮瓣的深面應止血徹底,皮瓣下及蒂部均放置皮片引流,防止皮瓣下以及蒂部血腫形成;⑥ 如果受區內能找到可以與腓腸神經斷端吻合的皮神經支,則應盡量作吻接,以盡早恢復皮瓣的感覺或減少皮瓣感覺的缺失而引發的磨損及凍、燙傷。