內置負壓吸引治療大面積皮膚脫套傷的療效

王 林，李 剛，苗 雨，劉家國

大面積皮膚脫套傷在現代創傷中較為常見，若初期處理不當常致皮膚大面積壞死，給后期處理帶來極大的困難；甚至損害肝、腎功能或感染導致毒血癥、敗血癥，危及患者生命。傳統方法治療大面積皮膚脫套傷術后皮片往往很難全部成活，即使皮片成活,四肢外觀和功能也不理想[1-2]。負壓封閉引流技術可以減少創面換藥次數，控制創面感染，促進創面愈合，臨床上得到廣泛應用[3]。2009年3月～2016年2月，十堰市鄖陽區人民醫院骨科收治22例大面積皮膚脫套傷患者,采用全厚皮片回植外置負壓和內置負壓吸引治療，取得良好的臨床效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組22例，男13例，女9例，年齡16～58歲。致傷原因：車輪碾壓傷12例，機器絞傷4例，皮帶絞傷1例，高處墜落傷3例，重物砸傷2例。受傷部位：上肢3例，腰骶部3例，下肢16例。皮膚脫套面積10 cm×18 cm～23 cm×56 cm。合并休克8例，骨折5例。2012年8月前的13例采用全厚皮片回植外置負壓吸引治療，2012年8月及以后的9例采用全厚皮片回植內置負壓吸引治療。在積極預防和糾正休克的同時行急診手術。患者均在傷后6～8 h內手術。

1.2 手術方法上肢損傷使用臂叢阻滯麻醉，下肢及腰骶部損傷使用硬膜外麻醉。麻醉后用過氧化氫、稀碘伏、生理鹽水徹底清除污物、脂肪組織及失活的肌肉組織。判斷脫套皮膚血運情況，對無血運皮膚徒手剔除全部皮下脂肪組織，保留真皮下血管網，動作要輕柔，防止繼發性機械損傷。① 采用全厚皮片回植外置負壓吸引治療：將撕脫帶蒂皮膚打孔后以適宜的張力與創緣縫合，原位回植覆蓋創面；皮膚的張力根據網孔的密度調節，再用略大于脫套皮膚面積的負壓封閉引流敷料覆蓋；在負壓封閉引流敷料外面用半透膜封閉，將引流管連接至負壓源，壓力調節至-40～-60 kPa，使脫套皮膚與基底緊密貼服；外部不再打包或加壓包扎。② 采用全厚皮片回植內置負壓吸引治療：皮下脂肪肉眼觀無明顯挫傷，滲出液內無明顯脂肪滴且組織有滲血時皮下脂肪可不剪除，皮膚未篩狀戳減張孔；將負壓封閉引流敷料修剪為1/2長條(一般將10 cm×15 cm長條剪成兩半即5 cm×15 cm)，在脫套皮膚中部做一小切口將修剪后的負壓封閉引流敷料塞入脫套的皮膚與皮下形成的腔隙內，縫合傷口，保持創面封閉，外部加壓或不加壓；將引流管連接至負壓源，壓力調節至-35～-45 kPa，使脫套皮膚與基底緊密貼服。

1.3 術后處理患肢制動并行必要的營養支持療法。密切觀察引流量及性質，內置負壓吸引法隨時觀察皮膚顏色，如皮膚變色則再次清除皮下脂肪，仍將皮瓣做成近全厚皮的帶蒂局部皮瓣原位回植。8～10 d后自原切口取出負壓封閉引流敷料，視情況再次放置更小負壓封閉引流或放置引流管后切口直接縫合，加壓包扎。骨折視情況一期外固定架固定或二期閉合復位內固定。

2 結果

采用全厚皮片回植外置負壓吸引治療的13例患者手術時間1～3 h，術中出血量600～1 200 ml，使用負壓封閉引流片3～6片；2例10%皮膚壞死，經過換藥后創面愈合；皮膚色澤、質地稍差，可見明顯花斑樣瘢痕。采用全厚皮片回植內置負壓吸引治療的9例患者手術時間0.5～1 h，術中出血量 100～400 ml，使用負壓封閉引流片1～2片；經1～2次負壓吸引皮膚全部成活；皮膚色澤、質地較佳，無明顯瘢痕。手術時間、術中出血量、使用負壓封閉引流片數量內置負壓吸引明顯優于外置負壓吸引，差異均有統計學意義(P<0.05)。22例患者均獲得隨訪，時間8～12個月。傷口均無明顯感染。

典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，42歲，車輪碾壓致脛、腓骨骨折，小腿至足皮膚脫套面積23 cm×39 cm A.皮膚脫套清創后原位皮膚回植；B、C.外置負壓吸引后皮膚壞死(前外側、后側)；D.清創后游離皮片移植；E、F.皮片大部分成活(前側、后側)

圖2 患者，男，54歲，車輪碾壓后大腿皮膚脫套傷 A、B.皮膚脫套面積21 cm×33 cm；C.內置負壓吸引敷料后外觀；D.切口縫合封閉后外觀

3 討論

脫套傷是指皮膚連帶皮下組織由損傷四肢近端呈“脫袖套”樣撕脫，即使皮膚外觀無明顯損傷或僅有小的損傷，或者尚未與肢體分離，甚至蒂部很寬，但是直接皮動脈和肌皮動脈已經受到破壞[4]。若僅將撕脫皮膚直接原位縫合，會使皮下創區組織壓升高，蒂部原有部分動脈血供進一步減少直至消失。負壓封閉引流通過敷料的介導能夠使創面的每一處得到有效引流，能及時有效地清除創面滲出物及壞死組織，控制創面感染，改善微循環，去除乳酸，利于新生血管網及側支循環生成，促進組織愈合，同時不會因壓力過大導致肢體遠端缺血或靜脈回流障礙。

藺楚 等[5]認為內置負壓封閉吸引并原位縫合法具有充分接觸、高效引流、封閉清潔環境、刺激毛細血管增生、改善血運的特點。本研究結果顯示，大面積皮膚脫套傷使用全厚皮片回植內置負壓吸引或外置負壓吸引均可達到治療目的，而手術時間、術中出血量、使用負壓封閉引流片數量內置負壓吸引明顯優于外置負壓吸引。

本研究觀察發現，大部分皮膚脫套傷患者皮下脂肪完整，并有少量血供；若無碎裂脂肪塊或脂滴時可以通過內置負壓吸引使皮片完全成活，無需完全清除皮下脂肪。這樣可減少第一次清創手術工作量及皮膚再損傷，同時縮短手術時間，減少出血量，利于多發傷的搶救。負壓封閉引流敷料內置放入撕脫皮瓣下，負壓封閉引流敷料面積實際占皮瓣總面積中部約1/3。優點：① 保留了撕脫皮瓣的蒂有部分血供； ② 撕脫皮膚皮瓣下未作修剪、去脂肪，仍有完整的真皮下血管網；③ 撕脫皮膚未篩狀戳孔，不破壞皮膚下小血管及血管網；④ 撕脫皮膚皮下創面間隙，負壓封閉引流敷料未占位區域，可依靠負壓吸引及外包扎使其緊密貼合到受床外面自行愈合。負壓封閉引流敷料占位區域經負壓吸引后，有促進肉芽組織增生的作用。可再次使用更小面積負壓封閉引流敷料內置吸引，直至皮膚愈合。

內置負壓吸引注意事項：① 創面必須徹底清創，并穩妥處理活動性出血。② 應正確掌握負壓吸引技術，保持有效的負壓。③ 選取負壓封閉引流敷料內置材料面積要適當。面積過大易導致皮蒂受壓或皮膚包裹后張力大而影響血運，過小易使皮片創面接觸不充分，吸引不徹底。④ 術后及時觀察，壓力要適中并且防止引流管接口處粘貼膜漏氣、失壓。