單純斜外側椎間融合術在腰椎退行性疾病中的應用

宋國浩，張建喬，曾忠友

腰椎間融合術已廣泛應用于退行性病變、畸形、創傷、感染、腫瘤等各種腰椎疾病的治療，并取得了令人滿意的療效[1]。根據入路的不同，腰椎間融合術可選擇開放前路腰椎間融合術[2]、后路腰椎間融合術、椎間孔入路腰椎間融合術[3]、直接側方入路腰椎間融合術等多種術式。單純斜外側椎間融合術(oblique lateral interbody fusion，OLIF)是近年來在脊柱外科領域開展的新型微創椎間融合技術，手術通道為經腹膜后、經腰大肌與腹腔大血管之間的自然間隙，避免了腰大肌和腰叢神經的損傷[4-5]。隨著OLIF通道和側路牽開系統的不斷改進，使得該術式的操作過程更簡便、安全和微創，患者術后恢復更快、并發癥發生率更低。2016年5月～2018年6月，我科采用OLIF治療35例腰椎退行性疾病患者，取得了良好的近期療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 椎間盤源性腰痛、腰椎節段性不穩定、腰椎輕度滑脫(Ⅰ度)，經3個月系統非手術治療無效者；② 單節段手術者；③ 手術節段位于L2～5者。排除標準：① 嚴重的椎管狹窄需要后路減壓者；② 嚴重的骨質疏松者；③ 手術節段腹部血管鞘與腰大肌間隙消失者。本組35例，男11例，女24例，年齡32～75(55.2±13.6)歲。包容性腰椎間盤突出14例，腰椎輕度滑脫伴或不伴節段性不穩定21例。病變節段：L4～526例，L3～49例?；颊咧饕Y狀均為反復腰腿痛(臥床休息時腿部無神經癥狀)，其中伴單側下肢放射痛28例，伴雙下肢放射痛7例，伴間歇性跛行7例，伴下肢麻木16例。病程為5個月～21年。

1.2 術前準備常規攝腰椎正、側位及過伸、過屈位X線片，并行CT和MRI檢查。通過橫斷面MRI確定手術節段層面的腹部血管鞘與腰大肌之間的間隙，測量目標椎間盤的橫徑并初步估計所需椎間融合器的長度。

1.3 治療方法氣管插管全身麻醉?；颊哂覀扰P位，C臂機透視確定腰椎病變節段椎間盤位置，于左下腹部腋前線與目標椎間隙水平線交點處做一長約4 cm的直切口，鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌和腹膜后脂肪，經腹膜后間隙繼續鈍性分離至腰大肌與大血管鞘之間的間隙以顯露椎體。再次C臂機透視確定目標椎間隙，置入逐級擴張器，放置可照明的OLIF系統工作通道。前側方切開纖維環，以刮匙和椎間盤鉸刀清除髓核組織和椎間隙上下的軟骨終板組織，注意避免損傷骨性終板。椎間隙內置入試模， X線檢查確認試模的型號和位置正確后，置入填充有自體髂骨(早期)或同種異體骨(后期)的椎間融合器。再次行正、側位X線檢查，確認椎間融合器位置良好，椎間隙增寬，椎間孔高度及腰椎前凸角度改善。逐層縫合，結束手術。術前30 min及術后48 h內使用頭孢呋辛1.5 g靜脈滴注，每8 h 1次以預防感染。鼓勵患者盡早行康復鍛煉，術后第2天可佩帶腰椎支具下床活動。

1.4 療效評價① 術前及術后采用疼痛VAS評分和 ODI評分評估臨床效果。② 術后行腰椎X線、CT和MRI檢查，通過測量術前和術后椎間隙高度、椎間孔面積等影像學指標評價術后影像學改善程度。③ 記錄并發癥情況。

2 結果

置入融合器的高度為10～14 (12.3±1.3) mm，寬度為45～55(49.8±2.8) mm。手術時間56～110 (77±23)min。術中出血量30～180 (63±35) ml。術后住院時間3～7 (4.5±2.1) d?；颊呔@得隨訪，時間6～32 (19.6±2.4)個月。術后患者腰腿疼痛癥狀明顯緩解。術后6個月VAS評分、ODI評分、椎間隙高度和椎間孔面積均較術前明顯改善(P<0.001)。見表1。

表1 手術前后療效評分及影像學指標

與術前比較：**P<0.001

并發癥發生率為20.0%(7/35)：3例融合器沉降，二期聯合后路肌間隙入路椎弓根螺釘固定；1例術側腰大肌無力，1例術側大腿前側疼痛，1例對側屈髖疼痛，1例術側交感鏈損傷癥狀，在隨訪過程中癥狀均緩解或消失。本組無腹腔臟器損傷、血管損傷、輸尿管損傷、感染等并發癥發生。

典型病例見圖1、2。

3 討論

OLIF是前入路與后入路之外新開辟的路徑，既能避免前入路手術帶來的大血管損傷風險[6]，又不會發生后入路手術造成的肌源性腰背痛、椎管內神經激惹損傷及瘢痕組織增生等，且能減少劈開腰大肌纖維的正側方入路造成腰骶叢及腰大肌的損傷風險，理論上具有明顯優勢。此外，OLIF置入的椎間融合器型號更大、高度更高，使其成為恢復椎間隙高度和糾正力線的唯一依靠，這除了可以增加融合器與骨性終板的接觸面積、減少融合器沉降率、提高融合率[7]之外，還能使后縱韌帶和黃韌帶拉伸、椎間孔擴大，達到間接減壓的目的[8]。對于Ⅰ度滑脫還能達到復位、穩定運動節段、間接減壓、改善脊柱冠狀位和矢狀位力線的效果。Sato et al[9]測量OLIF術后腰椎MRI軸位和矢狀位椎管的前后徑，顯示較術前增加了12%和32%，椎管橫截面積增加了19%。本組采用的椎間融合器自帶6°的前凸角度，有助于改善脊柱的矢狀位和冠狀位軸線，恢復腰椎的生理曲度。OLIF的常見適應證：① 退變性腰椎滑脫(Ⅰ度)；② 退變性脊柱側凸畸形；③ 椎間盤源性疼痛；④ 腰椎間盤退行性病變；⑤ 后路減壓術后翻修等。而游離性椎間盤突出、重度黃韌帶增生導致的嚴重椎管狹窄等則不宜采用該術式。

圖1 患者，女，49歲 A.術前腰椎MRI，顯示L3～4椎間退變，L3～4終板炎，椎間隙高度下降伴椎間盤突出；B.行OLIF術后1個月MRI，顯示L3～4椎間隙高度、椎間孔面積及椎管狹窄較術前明顯改善 圖2 患者，女，63歲 A.術前X線片和MRI，顯示L4椎體向前I度滑脫伴椎間不穩；B.行OLIF術后X線片和MRI，顯示L4椎體滑脫較術前好轉，L4～5椎間隙高度及椎間孔面積均較術前改善；C.術后2個月X線片和CT，顯示L5上終板塌陷，椎間融合器沉降；D.二期行后路經多裂肌及最長肌間隙椎弓根螺釘內固定術后X線片和CT，顯示融合器沉降得以改善，椎間隙高度維持良好

本組并發癥發生率為20.0%(7/35)，其中3例為融合器沉降，經過二期后路肌間隙入路椎弓根螺釘固定術均得到滿意的療效，在后期隨訪過程中未見融合器沉降進展，最終都獲得骨性融合。終板損傷、融合器沉降均會使減壓和力線糾正效果受損，影響椎間融合，進而可能影響臨床療效。為了減少融合器沉降的發生，需避免因過分追求椎間穩定而使用型號過大的融合器，需打穿對側纖維環并充分撐開椎間隙終板，椎間隙操作時應平行于終板方向并注意保護骨性終板。對于術中發現有終板損傷的患者應聯合后路內固定使脊柱節段更加穩定，以防后期融合器沉降進展。本組中術后發生術側腰大肌無力、術側大腿前側疼痛、對側屈髖疼痛、術側交感鏈損傷癥狀各1例，這些并發癥均未產生長期影響。本研究尚存在以下不足：① 入選病例資料的樣本數量相對較?。虎?為回顧性研究；③ 隨訪時間較短，未能對OLIF術后的中、遠期并發癥情況進行統計分析。