經皮椎間孔鏡微創手術治療腰椎間盤突出癥的療效

鄭國卿，徐文停，杜 亮，倪 誠，李 卓

近年來，隨著顯微技術、微創脊柱外科技術的不斷進步，對腰椎間盤突出癥的治療也越來越趨向于微創，并取得了很好的療效。2016年7月～2017年7月，我科行經皮椎間孔鏡微創手術治療經非手術治療無效的62例腰椎間盤突出癥患者，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入患者均表現為腰背部伴一側肢體放射性疼痛，均行腰椎X線、CT、MRI檢查證實為腰椎間盤向同側或患側突出或脫出，椎管無明顯狹窄、鈣化，經非手術治療半年無效。排除腰椎不穩定及L5～S1節段髂嵴過高患者。本組62例，男34例，女28例，年齡21～73(42.3±10.3)歲，病程3～36個月。L3～4節段7例，L4～5節段30例，L5～S1節段25例。

1.2 手術方法患者俯臥位。胸腹部墊空，腰部稍后凸，使椎間隙后側充分張開，擴大穿刺區的面積。定位：L3～4的穿刺點位于棘突中線外側8～10 cm，L4～5和L5～S1穿刺點位于棘突中線外側12～14 cm。術中C臂機透視定位腰部穿刺點，1%利多卡因局部行皮下至肌層穿刺通道逐層浸潤麻醉。正、側位透視下緩慢穿刺直至目標位置，置入導絲后沿導絲逐級置入導桿、導管，逐級使用擴孔鉆行椎間孔成型，擴孔鉆絞除小關節突外側緣，置入工作套管、安放內窺鏡。連續液體沖洗，鏡下識別椎管組織，使用低溫射頻探查神經根，應用髓核鉗咬除突出、脫出或游離的髓核組織，探查并松解神經根。最后，應用低溫射頻消融行纖維環撕裂口皺縮及成形術，反復沖洗殘存的髓核組織。雙極低溫射頻徹底止血后拔除外套管，縫合傷口。

1.3 術后處理應用臨床路徑管理。應用甘露醇及激素減輕神經根水腫，原則上不應用抗生素。臥床時結合直腿抬高練習，避免神經根再次粘連；6 h后帶腰圍逐漸下床活動，但6周內避免提重物及腰部過伸過屈活動。

1.4 療效評價術前、術后1 d和術后1、3、6個月應用疼痛VAS評分評價患者腰腿痛緩解的情況，應用ODI評價患者腰椎功能改善情況。末次隨訪時根據改良MacNab標準評價臨床療效。

2 結果

62例患者均順利完成手術。手術時間40～90(56.6±6.5) min。術中出血量20～50(35.4±7.6)ml。術后患者腰腿痛癥狀即刻緩解，患側下肢直腿抬高試驗即刻轉陰。患者均獲得隨訪，時間為6～12(7.8±3.4)個月。術后1 d和術后1、3、6個月腰腿痛VAS評分、ODI與術前比較差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。末次隨訪時根據改良MacNab標準評價臨床療效：優53例，良4例，可5例，優良率91.93%(57/62)。未發生硬膜破裂、神經根損傷、椎旁血腫等并發癥。3例術后出現患肢痛覺過敏、術側小腿外側及足背局部皮膚感覺麻木等癥狀，經激素、神經營養等治療后癥狀緩解。

典型病例見圖1、2。

3 討論

腰椎間盤突出癥治療常以開放手術為主，椎間孔鏡技術因創傷小、恢復快等優點成為首選治療方式[1-2]。目前臨床運用的經皮椎間孔鏡下突出椎間盤切除術主要有Yeung et al(2003年)研制的YESS技術和Hoogland et al(2006年)提出的經皮椎間孔鏡微創手術。YESS 技術是經椎間盤后外側“安全三角”入路，穿刺進入椎間盤內，從椎間盤內向外“inside-out”選擇性切除椎間隙后部的病變髓核，降低椎間隙內的壓力，其主要適應證為包容型和極外側型腰椎間盤突出癥，而對突入椎管內的椎間盤組織則無能為力。經皮椎間孔鏡微創手術是在YESS 技術的基礎上改進而來，利用環鉆擴大椎間孔，建立工作通道至椎管內，內窺鏡直接經椎間孔進入椎管內硬膜外腔，直視下從外向內“outside-in”切除病變椎間盤組織，同時可探查硬膜外間隙、側隱窩、椎間孔出口神經根，手術的適應證也由單純椎間盤膨出、突出的摘除發展到極外側型椎間盤突出摘除，同時也可行關節突切除的椎間孔成形術、側隱窩減壓術等[3]。由于經皮椎間孔鏡微創手術完全進入椎管內，因此在腰椎間盤突出癥領域較YESS技術有更廣泛的適應證，對于移位、中央型突出、合并神經根管狹窄均有良好的療效。經皮椎間孔鏡微創手術[4]通過導針從腰椎后側方穿刺，擴張軟組織建立工作通道，創傷小，術中出血量少，能夠盡量保持腰椎自身解剖結構和生物力學的穩定性，減少了醫源性脊柱不穩的發生和術后椎管內瘢痕組織的形成；直視下能辨識病變組織、受壓水腫的神經根和隨呼吸波動的硬膜囊，減少了神經根損傷的風險，可以讓患者更早下床活動，縮短了康復時間。

表1 手術前后腰腿痛VAS評分及ODI比較

與術前比較：**P<0.01

通過臨床實踐我們體會，經皮椎間孔鏡微創手術治療腰椎間盤突出癥有以下優點：① 微創。皮膚切口僅有8 mm，側方入路，不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對脊柱穩定性幾乎無影響。② 適應證廣。存在髓核脫垂、側隱窩卡壓或狹窄、髓核移位或游離、合并腰椎管狹窄、椎間孔狹窄等情況時，均可應用經皮椎間孔鏡微創手術進行椎間孔成形及椎管內直接減壓。③ 安全性高。采用局部麻醉，術中可以隨時和患者交流，避免損傷神經根。④ 恢復較快。6 h后即可帶腰圍逐漸下床活動，3～6周可恢復正常工作。⑤ 近期優良率高。缺點：① 暴露范圍有限，操作空間狹小，可能存在減壓不徹底；② 醫患X線照射時間較長，手術技術難度較大，醫生學習曲線較長，術者必須熟悉側后路椎間孔區域的解剖知識，同時具備豐富的經皮穿刺經驗和立體空間想象、方位判斷能力。