單側與雙側入路經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效比較

史德軍，朱浩瑋，張杰彪，李之斌，葉勇健

經皮椎體后凸成形術(PKP)是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)的重要術式，單側椎弓根旁入路和雙側椎弓根入路是PKP較為成熟的兩種手術入路[1]。2014年5月～2016年5月，我科采用單側椎弓根旁入路或雙側椎弓根入路治療50例OVCF患者，比較兩種術式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組50例，男22例，女28例，年齡58～86歲。椎體骨折節段：T102例，T117例，T1213例，L115例，L210例，L33例。均為單椎體壓縮骨折。根據手術入路不同分為單側組(采用單側椎弓根旁入路，23例)與雙側組(采用雙側椎弓根入路，27例)。單側組：男10例，女13例，年齡58～84歲；雙側組：男12例，女15例，年齡62～86歲。兩組術前一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法局部浸潤麻醉。患者俯臥位。① 單側組：C臂機透視下于傷椎椎弓根平面、棘突旁開5～8 cm進針，直達傷椎椎弓根與椎體后緣交界處。上下調整進針方向，使導針位于傷椎上終板下方，與傷椎矢狀面呈45°角刺入椎體，到達椎體對側前中1/3。置入球囊式椎體成形器，擴張球囊使椎體復位，緩慢推注拔絲期骨水泥。② 雙側組：C臂機透視明確傷椎雙側椎弓根的投影，于左側9點鐘方向，右側3點鐘方向，外展約15°方向進針，透視下經椎弓根直達椎體后緣，置導針，更換工作套筒。手鉆擴孔，直達椎體前1/3處，置入球囊式椎體成形器進行椎體復位，并注入適量骨水泥。

1.3 術后處理常規抗骨質疏松治療。術后2 d佩帶胸腰支具下床活動，囑患者每天進行30 min腰背肌功能鍛煉，2個月內避免劇烈運動。

1.4 觀察指標與療效評價① 手術時間，骨水泥注入量，骨水泥滲漏情況，脊髓神經及血管并發癥。② 采用疼痛VAS評分和ODI評價兩組患者臨床療效。③ 觀察傷椎椎體高度壓縮率，評估其畸形恢復情況。

2 結果

患者均順利完成手術。手術時間：單側組24～52 (38±12) min，雙側組35～60 (50±26) min，兩組比較差異有統計學意義(t=6.23，P<0.01)。每椎骨水泥注入量：單側組5.3～7.2 (6.5±1.3) ml，雙側組5.5～7.5 (6.8±1.7) ml，兩組比較差異無統計學意義(t=0.67，P=0.49)。術中兩組均未發生嚴重血管神經及脊髓損傷并發癥。發生骨水泥滲漏：單側組2例，均位于椎體前方；雙側組3例，2例位于椎間盤，1例位于椎體前方。患者均獲得隨訪，時間6～12個月。術后6個月，兩組VAS評分、ODI及傷椎椎體高度壓縮率均較術前明顯改善(P<0.01)，3項指標兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

典型病例見圖1、2。

3 討論

表1 兩組臨床及影像學指標比較

圖1 患者，女，62歲，T11椎體OVCF，采用單側椎弓根旁入路PKP治療 A.術前X線片，顯示T11椎體呈輕度楔形改變；B. 術后1個月X線片，顯示傷椎椎體內骨水泥填充飽滿，傷椎高度恢復良好 圖2 患者，女，86歲，T12椎體OVCF，采用雙側椎弓根入路PKP治療 A. 術前X線片，顯示T12椎體呈楔形改變；B. 術后1周X線片，顯示T12椎體楔形改變較術前好轉，骨水泥在椎體內填充良好，無明顯骨水泥滲漏

本研究兩組患者VAS評分、ODI術后6個月均較術前顯著下降，腰背部疼痛及功能明顯改善，兩組間比較差異無統計學意義，提示兩種手術入路在改善腰部疼痛及功能方面療效相似。PKP止痛及功能改善的機制如下：① Belkoff et al(2000年)研究表明骨水泥注入椎體后明顯增強傷椎的強度和剛度，使椎體骨折界面得到穩定并減少微動發生。② Coumams et al(2003年)研究顯示骨水泥具有熱效應，在聚合過程中產生較高熱量使其周圍骨組織及神經末梢壞死，從而減輕疼痛。③ 恢復被壓縮椎體的高度，改善脊柱后凸畸形，恢復脊柱應力傳導。

本研究采用的兩種手術入路各具特點：① 雙側椎弓根入路通過定位傷椎后方的椎弓根，經骨性通道進入椎體內，操作簡便；但其對組織損傷較大，手術時間延長。② 單側椎弓根旁入路沿著椎弓根骨皮質外側緣直接進入椎體內，可避免破壞骨質，手術時間相對較短，但學習曲線較長，需由經驗豐富的臨床醫生實施。發生骨水泥滲漏：單側組2例，均位于椎體前方；雙側組3例，2例位于椎間盤，1例位于椎體前方。我們考慮是由于骨水泥注射速度過快、壓力過大導致骨水泥沿骨折裂縫滲出。