經(jīng)皮與肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療A1型胸腰段椎體骨折

韓明遠，賀振年，郭 劍，史旭超，岑文沖

發(fā)生于胸腰段(T10～L2)的脊柱椎體骨折常需手術(shù)治療。傳統(tǒng)的后路切開椎弓根螺釘固定術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易導(dǎo)致椎旁肌失神經(jīng)支配、萎縮、疼痛；后路經(jīng)多裂肌間隙行椎弓根固定術(shù)損傷較前者小，能部分彌補其不足[1]，而后路經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)損傷更小。目前，對經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的療效評估多以A型(A1～A3型)骨折作為樣本與開放或經(jīng)多裂肌間隙入路方式進行比較[2-3]，而該術(shù)式是否適用于A3型骨折尚存在廣泛爭議[2]。將存在適用爭議的A3型骨折納入A型骨折樣本，所得出的結(jié)論指導(dǎo)A1或A2型骨折的治療顯然不妥；此外，比較經(jīng)皮微創(chuàng)與經(jīng)多裂肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療單純A1型胸腰段椎體骨折的療效鮮有報道。基于此，本研究分析我科2016年2月～2018年1月采用上述兩種術(shù)式治療43例A1型胸腰段椎體骨折患者的臨床資料，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 經(jīng)X線、CT及MRI檢查證實為單節(jié)段新鮮骨折；② 骨折位于胸腰段(T10～L2)；③ AO分型A1型骨折；④ 無神經(jīng)、脊髓損傷及相關(guān)神經(jīng)癥狀；⑤ 后方韌帶復(fù)合體完整。排除標準：① 脊柱結(jié)核、腫瘤等病理性骨折；② 雙能X線檢查提示骨質(zhì)疏松癥；③ 傷前存在腰痛、椎體融合。本組納入43例，根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為兩組：A組19例采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定,B組24例采用經(jīng)多裂肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定。患者均在傷后1周內(nèi)完成手術(shù)，兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 治療方法術(shù)前待患者骨折局部疼痛不劇烈后，每天常規(guī)在仰臥位下于骨折局部用毛巾適當墊起，高度逐日適當增加，輔助體位復(fù)位。如復(fù)位程度仍欠佳，術(shù)前用手術(shù)床再次體位復(fù)位。術(shù)前均通過CT圖像測量椎弓根直徑，選取最佳螺釘長度及直徑。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。患者均采用全身麻醉，俯臥體位。固定節(jié)段均為短節(jié)段固定(傷椎及傷椎上、下鄰椎)，傷椎置短釘，不置橫連桿。① A組：術(shù)前于C臂機下定位并標記傷椎椎弓根水平、棘突中線、目標椎體椎弓根體表投影。術(shù)中每個目標椎弓根均做長約1.3 cm皮膚切口，穿刺過程嚴格按照Kwan et al[4]介紹的穿刺技術(shù)進行,并置入導(dǎo)針，攻絲，目標短節(jié)段椎體兩側(cè)分別置入螺釘(傷椎采用萬向模式，傷椎上、下鄰椎螺釘尾部鎖扣鎖緊使其呈固定模式)，經(jīng)皮置入連接棒，體外撐開，鎖緊尾帽。再次透視螺釘位置及椎體高度恢復(fù)情況。沖洗后各切口縫合1針(不放置引流管)。② B組:術(shù)前于C臂機下定位并標記傷椎椎弓根水平，并以傷椎椎弓根水平為中心，后正中做長約12 cm皮膚切口，逐層切開暴露腰背筋膜，并于棘突旁約2 cm縱行切開顯露豎脊肌群。手指于多裂肌與最長肌間隙鈍性分離達關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。分別以傷椎上、下椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為中心，用電刀向周圍剝離少許軟組織，采用人字嵴定位法暴露開口點。上、下椎體各置入2枚固定螺釘，傷椎置萬向短釘，術(shù)中透視螺釘位置。安裝連接棒、撐開、鎖緊尾帽。再次透視螺釘位置及椎體高度恢復(fù)情況。沖洗后電刀仔細止血，縫合，兩側(cè)肌間隙各放置引流管1根(72 h內(nèi)拔除)。兩組術(shù)后處理：術(shù)中及術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素1次，術(shù)后1周開始鼓勵患者帶高位定制胸腰支具下地適當步行，拆線后出院。出院后支具佩帶3個月。

1.3 觀察指標與療效評價① 手術(shù)切口長度，手術(shù)時間，術(shù)中出血量(止血紗布的血量采取稱重法計算)，X線透視次數(shù)；② 術(shù)前及術(shù)后第1天、1周、1年的疼痛VAS評分；③ 術(shù)前及術(shù)后1周、1年在矢狀位X線片上測出傷椎前緣高度百分比及后凸Cobb角。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得1年隨訪。兩組均未出現(xiàn)切口感染及脊髓損傷、內(nèi)固定失效。B組中1例術(shù)后5 d皮下切口處波動感明顯，體溫、血象、C-反應(yīng)蛋白均正常，局部無紅腫,考慮局部脂肪液化，予以注射器穿刺抽液，穿刺液呈脂肪液化表現(xiàn)，細菌培養(yǎng)未見異常；穿刺后波動感消失，術(shù)后隨訪未見反復(fù)及感染等異常。與B組比較，A組手術(shù)切口長度短、術(shù)中出血量少，但透視次數(shù)多、手術(shù)時間長，各項指標兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表2。VAS評分術(shù)前及術(shù)后1年兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后第1天、術(shù)后1周A組均低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。傷椎前緣高度百分比和后凸Cobb角術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

表2 兩組術(shù)中情況比較

表3 兩組VAS評分比較[分，

表4 兩組傷椎前緣高度百分比及后凸Cobb角比較

圖1 患者，男，45歲，L1椎體壓縮骨折，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體壓縮性骨折，前緣壓縮約1/3; B.術(shù)前MRI,顯示脊髓并無損傷及受壓； C.術(shù)后X線片，顯示L1椎體高度恢復(fù)、后凸畸形糾正良好 圖2 患者，女，46歲，T12椎體壓縮骨折，經(jīng)多裂肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示T12椎體壓縮性骨折，前緣壓縮約1/3; B.術(shù)前MRI,顯示脊髓并無損傷及受壓;C.術(shù)后X線片，顯示T12椎體后凸畸形糾正、高度恢復(fù)

兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 術(shù)中情況分析本研究采取6釘?shù)亩坦?jié)段置釘方式，A組雖有6個置釘切口，但切口總長度仍較B組短。從皮膚組織層面講，經(jīng)皮微創(chuàng)多個置釘切口一般僅需1.3～1.5 cm即可滿足置入螺釘和固定棒的要求。而經(jīng)多裂肌間隙切開手術(shù)中，術(shù)者有時為追求更小的手術(shù)切口，刻意減小切口長度，但為足夠地顯露手術(shù)視野，術(shù)中不得不強力牽拉皮膚而造成損傷。本研究B組1例患者也因此導(dǎo)致皮下脂肪液化。臨床中有的患者甚至在脂肪液化基礎(chǔ)上出現(xiàn)感染。因此，經(jīng)皮微創(chuàng)切口明顯優(yōu)于經(jīng)多裂肌間隙切口。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮微創(chuàng)較多裂肌間隙術(shù)式需要更長的手術(shù)時間和更多的透視次數(shù)。但有學(xué)者認為[2]，前者較后者花費手術(shù)時間更短，兩者透視次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究的結(jié)論截然不同。我們認為：一方面可能因為經(jīng)皮微創(chuàng)方式穿刺針及導(dǎo)針可使螺釘直接到達螺釘入點，可花費更少的時間[5]；另一方面，術(shù)者的手術(shù)技術(shù)及經(jīng)驗是不可忽視的原因。雖然本研究兩種手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，但術(shù)者對兩種手術(shù)方式的經(jīng)驗及應(yīng)用不同的透視輔助工具可能也影響了最終結(jié)果。隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的積累，尤其是導(dǎo)航、虛擬現(xiàn)實等技術(shù)在手術(shù)方面的逐步應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)時間必將進一步縮短，透視次數(shù)更會大幅降低，術(shù)中出血量也將相應(yīng)減少，其優(yōu)勢將進一步彰顯。

3.2 疼痛評分本研究表明，術(shù)后第1天及術(shù)后1周VAS評分A組低于B組，術(shù)后1年兩組局部疼痛程度基本相同。分析其原因：肌肉廣泛地剝離與牽拉、收縮不僅導(dǎo)致肌肉的萎縮和去神經(jīng)化，而且會導(dǎo)致局部的缺血[6]，進而導(dǎo)致腰背痛[7]。然而，也有研究表明[2]，經(jīng)多裂肌間隙術(shù)式因采取間隙入路，肌肉損傷有限，甚至與經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)式肌肉損傷程度相似。因此，肌肉損傷與相對長的切口導(dǎo)致經(jīng)多裂肌間隙術(shù)式較經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)式早期疼痛程度相對高，但隨著肌肉損傷及切口周圍軟組織的恢復(fù)，尤其是去神經(jīng)化的改善，后期兩者疼痛程度近似。

3.3 傷椎前緣高度百分比及Cobb角傷椎前緣高度百分比及Cobb角的變化反映了傷椎高度和后凸角度的糾正以及后期丟失的情況。本研究結(jié)果提示，兩種傷椎置釘術(shù)式治療A1型胸腰段椎體骨折均可提供良好復(fù)位和術(shù)后1年時仍滿意的支撐效果。究其原因可能在于：① 兩種術(shù)式均采用傷椎置釘，提供了更好的力學(xué)穩(wěn)定性；② 傷椎上、下椎體置釘時，螺釘尾端鎖扣均予以嚴格鎖緊使其呈固定釘狀態(tài)，也有研究表明應(yīng)用固定釘與萬向釘在角度丟失方面并無差異[8]；③ 選取樣本時排除了骨質(zhì)疏松癥患者；④ 觀察時間相對偏短，樣本量有限。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)與多裂肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)采取傷椎置釘、短節(jié)段固定治療A1型胸腰段椎體骨折療效均確切。前者手術(shù)損傷更小，術(shù)后早期疼痛程度更輕。