經皮椎體后凸成形術治療中上胸椎骨質疏松性椎體壓縮骨折

尹 思,劉 偉,杜 恒,趙為公,張銀剛,楊益民,李新友,張小衛

骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)在老年人群中的發病率較高,常引起胸腰背部疼痛和脊柱后凸畸形,嚴重影響患者的生活質量,導致患者喪失勞動和生活自理能力,甚至危及生命[1]。經皮椎體后凸成形術(PKP)憑借其微創、療效確切、安全性高等優點逐步成為治療OVCF的經典術式[2]。對于中上胸椎(T8椎體及以上胸椎)OVCF,基于椎體體積較小,椎弓根相對狹窄,且毗鄰重要器官,因此較其他椎體有其特殊性,手術風險相對較高。本研究分析2016年6月～2018年6月在西安交通大學第一附屬醫院接受PKP治療的44例中上胸椎OVCF患者資料,探討其臨床療效及手術安全性,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 年齡≥50歲,有輕度或無外傷史,胸背部疼痛,可伴有肋間神經癥狀,體位改變時疼痛加重；② 病程<3周,X線片或CT顯示中上胸椎(T4～8)OVCF；③ MRI顯示為新鮮骨折或有新鮮骨折征象的陳舊骨折,不能行MRI檢查的患者需行全身骨顯像檢查,提示新鮮骨折處核素濃聚改變；④ 病變椎體后壁相對完整,保留至少一側完整的椎弓根；⑤ 行單側或雙側穿刺PKP治療。排除標準：① 癥狀不明顯或者合并有結核、腫瘤、血液性疾病等全身疾病；② 合并明確的脊髓或神經根損傷癥狀,MRI顯示骨折層面脊髓或神經根明顯受壓；③ 患者依從性較差,不具有完整的隨訪及影像學資料。本組44例(49個椎體),男4例,女40例,年齡58～87(73.6±5.7) 歲。骨折部位位于T4～8椎體,其中單個中上胸椎骨折39例,2個中上胸椎骨折5例。合并下胸椎或腰椎壓縮骨折6例,合并肋間神經癥狀18例。32例患者采用單側經肋骨-椎弓根入路穿刺,12例患者采用雙側椎弓根入路穿刺。

1.2 手術方法患者俯臥位,胸部及髂前上棘處軟枕墊高,使腹部懸空。在C臂機或DSA透視下定位骨折椎體及椎弓根,確定穿刺點及穿刺角度。使用0.2%利多卡因在穿刺點處局部浸潤麻醉。麻醉滿意后,做長約0.5 cm的皮膚切口,透視下穿刺針沿椎弓根入路或經肋骨-椎弓根入路穿刺進入椎體,移除穿刺針芯,經皮穿刺至椎體前中1/3區域,并建立工作通道。若行雙側穿刺,則需對側沿椎弓根入路同樣進行上述穿刺步驟。C臂機或DSA透視下避免穿刺針進入椎管或胸腔。依次擴孔、置入球囊,透視下球囊內注入造影劑碘海醇,擴張球囊復位骨折椎體滿意后,抽出造影劑并取出球囊,在全程透視下灌注骨水泥,骨水泥充實滿意或骨水泥滲漏時立即停止灌注。待骨水泥凝固后拔出注射裝置和工作套管,傷口適度加壓包敷,結束手術。

1.3 術后處理術后心電血氧監護4 h。根據患者情況術后4～8 h可佩帶腰圍下床活動。術后3 d后繼續給予抗骨質疏松藥物治療。出院后定期復查。

1.4 評價指標① 手術時間、術中出血量、骨水泥注射劑量、并發癥情況。② 比較術前、術后3 d、術后3個月及末次隨訪時疼痛VAS評分和傷椎Cobb角。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間6～31(14.4±6.0)個月。

2.1 手術情況44例患者均順利完成手術,術中生命體征平穩,術后雙下肢感覺、運動均未見明顯異常。單個椎體手術時間28～110(45.4±13.8) min；每椎骨水泥注射劑量1.5～3.8 (2.4±0.5) ml；術中出血量10～20 (15.4±5.6) ml。

2.2 臨床療效評價見表1。① 疼痛評價：VAS評分術后3 d、術后3個月和末次隨訪時與術前比較均顯著降低(P<0.01),術后3 d、術后3個月和末次隨訪時兩兩比較差異無統計學意義(P>0.05)。② 糾正胸椎后凸畸形：Cobb角術后3 d、術后3個月和末次隨訪時與術前比較顯著減小(P<0.05),術后3 d、術后3個月和末次隨訪時兩兩比較差異無統計學意義(P>0.05)。

時 間VAS評分(分)Cobb角(°)術前6～9(7.8±0.5)16～38(25.8±4.4)術后3 d1～4(1.8±0.4)**11～26(18.2±3.5)*術后3個月0～3(1.5±0.3)**13～28(18.7±3.8)*末次隨訪0～3(1.1±0.2)**13～30(19.6±5.3)*

與術前比較：**P<0.01,*P<0.05

2.3 并發癥44例均未出現肺栓塞、骨水泥反應等嚴重并發癥。術中發生骨水泥滲漏6例,其中椎體前緣骨水泥滲漏2例,椎間隙滲漏3例,椎弓根內滲漏1例,均無神經壓迫癥狀。術后1例患者出現呼吸困難,影像學檢查排除氣胸和肺栓塞,經藥物非手術治療后癥狀逐步緩解。其余患者未出現氣胸、肋骨骨折、脊髓損傷、傷口感染等并發癥。隨訪期間有3例發生其他椎體再骨折,其中2例再次行PKP治療,1例經非手術治療后緩解。

2.4 典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 中上胸椎OVCF的解剖和臨床特點OVCF常見于胸腰段椎體和下腰椎,而中上胸椎(T8椎體及以上胸椎)發生OVCF的概率相對較低,文獻報道[3]約占所有骨質疏松性骨折的2%。中上胸椎OVCF的患者多為中老年患者,骨質疏松的程度較為嚴重,經常合并其他部位的椎體骨折,以及伴有脊柱后凸、側凸或是旋轉畸形等脊柱畸形。該部位骨折也會明顯損害患者的呼吸功能,造成限制性通氣功能障礙,容易引起肺部并發癥,嚴重時危及生命[4]。采用PKP治療中上胸椎OVCF能夠迅速恢復患者的運動功能,改善肺功能,避免長期臥床引發的并發癥,提高患者的生活質量,降低病死率。但是,中上胸椎有其獨特的解剖特點：胸椎椎體和椎弓根自下而上逐漸變小,椎弓根和椎體的內傾角度也逐漸變小,椎弓根下傾角逐漸變大。因此,中上胸椎椎體體積較小,椎弓根橫徑狹窄,其椎管內徑小,椎管內脊髓飽滿充盈,且又毗鄰重要血管和肺組織。所以,針對中上胸椎PKP的穿刺操作風險較高,容易誤穿至胸腔或椎管內而產生嚴重后果。

圖1 患者,女,83歲,T6,7,11椎體壓縮骨折,重度骨質疏松癥,行PKP治療 A. 術前X線片,顯示T6,7,11椎體壓縮性骨折；B. 術前胸椎MRI,顯示T6,7,11椎體T1WI低信號,T2WI高信號改變；C. 術后X線片,顯示T7,11椎體骨水泥填充滿意,T6椎體為單側入路,骨水泥分布于單側椎體,彌散欠佳 圖2 患者,女,75歲,T7椎體壓縮骨折,T12、L1,2椎體成形術后,行T7椎體PKP治療 A. 術前X線片,顯示T7椎體壓縮骨折,T12、L1,2椎體成形術后改變；B. 術前MRI ,顯示T7椎體T1WI低信號、T2WI高信號改變；C. 術后X線片,顯示T7椎體骨水泥填充滿意

3.2 中上胸椎OVCF的診斷和責任椎體的確認中上胸椎OVCF的臨床表現主要為胸背部疼痛或胸肋部“束帶感”、感覺過敏等肋間神經癥狀,改變體位或深呼吸時疼痛加重。通過臨床查體往往有病椎棘突的叩、壓痛,可合并顯著的后凸、側凸等胸椎脊柱畸形。實驗室檢查中骨密度檢查提示骨質疏松(T值≤-2.5 SD),肺功能檢查可合并有限制性的肺通氣功能障礙。X線或CT檢查能顯示出椎體是否存在壓縮性改變,但對于椎體骨折是否為新鮮骨折并不敏感。因此,僅依靠查體和X線、CT檢查確認中上胸椎責任椎體的方法并不完全可靠,需常規進行MRI檢查以避免出現責任椎體確認錯誤。新鮮壓縮骨折在MRI上表現為T1WI低信號、T2WI高信號改變,而脂肪抑制序列信號更高于T2WI信號。對于體內有金屬內置物等原因無法行MRI檢查的患者,建議行全身骨顯像檢查,其對于脊柱新鮮壓縮骨折的診斷具有極高的靈敏度和準確性[5]。

3.3 中上胸椎PKP的臨床療效和穿刺路徑的選擇本研究結果顯示,44例中上胸椎OVCF患者經PKP手術治療后,術后疼痛癥狀得到顯著緩解,脊柱功能明顯改善,且一定程度上糾正了胸椎后凸畸形,故臨床療效確切可靠。對于穿刺路徑的選擇方面,本研究中采用單側經肋骨-椎弓根入路穿刺和雙側椎弓根入路穿刺,均獲得滿意的臨床療效。經椎弓根入路是脊柱外科醫生熟悉的手術入路,操作簡單,容易掌握,且穿刺安全性較高。單側椎弓根入路穿刺一般難以通過椎弓根到達椎體中部,難以實現骨水泥在椎體兩側的良好分布。因此一般需行雙側椎弓根入路PKP,但手術時間相對較長,術中射線量較高。而單側經肋骨-椎弓根入路則不受胸椎椎弓根解剖局限性的影響,通過較大的內聚角度能夠達到單側入路雙側水泥充盈的目的,減少了手術時間和術中射線量[6-7]。但此穿刺技術要求較高,單側穿刺仍有骨水泥分布不佳的可能,且有可能出現氣胸、肋骨骨折等額外并發癥的風險。我們體會,兩種手術入路均需在保證骨水泥良好分布的前提下選擇,術中必須保證骨水泥能夠超過椎體中線到達對側,并與對側骨水泥相互連通,以期達到更好的術后止疼效果[8]。另外,也需要根據術者對不同入路的擅長程度和患者的具體情況選擇合適的穿刺入路。中上胸椎OVCF的患者往往合并嚴重的骨質疏松和胸椎后凸、側凸畸形等,使得術中透視影像重疊干擾,不利于穿刺操作的術中判斷,故建議條件容許下可在DSA或C臂機定位下行中上胸椎PKP操作,以避免發生穿刺錯誤造成嚴重的后果。

3.4 中上胸椎PKP手術注意事項中上胸椎PKP手術的并發癥包括骨水泥滲漏、脊髓損傷、神經根病、氣胸、肋骨骨折、肺栓塞、骨水泥毒性反應、術后椎體再骨折等[9]。為了避免或減少并發癥的發生,必須注意以下事項：① 術前根據CT、MRI等影像學檢查結果,排除PKP手術禁忌證,保證椎體后壁的完整性,制定個性化PKP穿刺路徑,包括進針點、方向和穿刺角度等。② 術中嚴格保持正確體位的擺放,并獲得良好的透視監測,透視時保證影像清晰可靠和絕對的正、側位。③ 建議選用較細的胸椎專用PKP穿刺針(外徑2.4 mm)和工作套筒(外徑3.6 mm),避免在穿刺過程中發生椎弓根爆裂、骨折或者誤穿等情況。④ 在穿刺過程中嚴格按照穿刺針在椎弓根和椎體內的影像學特殊定位方法進行,避免穿刺錯誤損傷脊髓或進入胸腔。穿刺過程謹慎小心,若進針阻力增大或有落空感時及時調整進針方向。⑤ 避免多次穿刺損傷椎弓根和椎體后緣,避免穿刺過深突破椎體前緣。若椎體前壁破損,可用少量團狀期的骨水泥封閉堵塞或使用明膠海綿封堵,避免骨水泥向前方滲漏。⑥ 骨水泥注射量不應過度強求,我們的經驗是中上胸椎由于椎體體積偏小,一般注射2～3 ml骨水泥即可保證良好的止痛效果。推注骨水泥最好在團狀期早期或拉絲期晚期,推注壓力不宜過大,以避免發生骨水泥滲漏,一旦發現骨水泥填充靠近椎體后壁時應立即停止骨水泥注射。⑦ 術中密切觀察生命體征和肢體感覺、運動變化,灌注骨水泥前可靜脈推注5 mg地塞米松預防術中骨水泥反應。⑧ 雙側穿刺時盡量兩側同時注入骨水泥,以使骨水泥分布均勻。⑨ 術后應開始系統正規的抗骨質疏松藥物治療,并制定個體化的康復功能鍛煉計劃,以降低術后繼發椎體骨折的風險。

綜上所述,PKP治療中上胸椎OVCF的近期療效滿意,手術安全可靠,并發癥較少,可有效緩解胸背部疼痛癥狀,改善胸椎后凸畸形,減少長期臥床并發癥。