晶狀體脫位手術治療的臨床分析

王 潔，劉七平，樓輝鋒，杜爾罡

目的：探討不同手術方式治療不同程度脫位晶狀體的臨床效果及安全性。

方法：回顧性系列病例研究。收集2018-11/2019-05浙江中醫藥大學附屬第一醫院晶狀體不全脫位合并白內障的患者11例11眼(男9例，女2例)，年齡46～76(60.73±10.63)歲。其中外傷性白內障10眼，原因不詳者1眼。根據脫位程度采用不同的手術方式輔助人工晶狀體植入，4眼晶狀體脫離范圍大于270°行人工晶狀體懸吊術。4眼脫離范圍180°～270°行張力環植入，虹膜拉鉤鞏膜固定。3眼脫離范圍小于180°行5-0聚丙烯線植入囊袋輔助人工晶狀體植入，虹膜拉鉤鞏膜固定。術中視玻璃體脫出情況行前段玻璃體切除。收集患者術前術后視力、眼壓。

結果：所有眼球均Ⅰ期植入人工晶狀體。術后視力顯著提高，術前最佳矯正視力從0.77±0.26提升到0.35±0.28。術后患者眼壓從24.33±13.55mmHg下降到13.85±3.80mmHg。所有患者無術中并發癥發生。

結論：晶狀體不全脫位合并白內障的手術治療過程中，個性化的手術方案及靈活的治療措施，可以使得白內障手術安全、有效地進行。

0 引言

晶狀體脫位是臨床上常見的疾病，是由先天發育異?；蛘吆筇煨?眼外傷等)因素引起晶狀體懸韌帶功能障礙，導致晶狀體偏離正常位置。手術治療是晶狀體脫位的最佳途徑，但是因為晶狀體位置異常，術中可能出現脫離范圍擴大、人工晶狀體植入困難、玻璃體脫出，以及術后人工晶狀體偏位、眼壓高、視網膜脫離、黃斑水腫等并發癥[1]，手術難度較大。隨著技術的進步，不斷有新的材料和手術方式用于治療晶狀體脫位，但是材料的獲取難度以及術后并發癥的出現，使得我們思考如何在安全有效的手術過程中，簡化輔助材料的使用，根據脫位情況和程度，靈活選擇手術方式?；仡櫸以?018-11/2019-05收治的晶狀體脫位11例，根據晶狀體脫位程度不同采用不同的手術方式，均取得滿意的臨床療效，現報告如下。

1 對象和方法

1.1對象 本研究屬于回顧性病例研究，通過浙江省中醫藥大學附屬第一醫院倫理審查。選取2018-11/2019-05在浙江中醫藥大學附屬第一醫院眼科中心的晶狀體脫位患者，11例患者11眼術前發現晶狀體脫位，其中男9眼，女2眼，年齡46～76(60.73±10.63)歲，外傷因素10眼，不明原因1眼，眼壓11.00～49.10(24.33±13.55)mmHg，其中5眼合并高眼壓。根據脫位程度不同分3組：A組4眼晶狀體脫位范圍>270°，行白內障囊外摘除+人工晶狀體懸吊+前段玻璃體切除術；B組4眼晶狀體脫位范圍180°～270°，行超聲乳化白內障吸除術+人工晶狀體植入+囊袋張力環植入+虹膜拉鉤固定；C組3眼晶狀體脫位范圍小于180°，行超聲乳化白內障吸除術+人工晶狀體植入+聚丙烯線植入+虹膜拉鉤固定。術前患者均進行詳細的眼科檢查，包括：視力、眼壓、驗光、裂隙燈顯微鏡檢查、角膜厚度、角膜內皮計數、眼前節照相、眼部B超、相干光生物測量儀(IOL Master)、超聲生物顯微鏡(UBM)檢查、眼底檢查。所有患者均行超聲乳化白內障手術合并人工晶狀體Ⅰ期植入，玻璃體脫出前房者加行前段玻璃體切除術。

1.2方法

1.2.1手術方法 所有患者均采用球后麻醉方法(0.75%羅派卡因∶2%利多卡因=1∶1)。A組患者于角膜緣后2～3mm預置3∶00、9∶00位2個180°對應的三角形板層鞏膜瓣，做1.8mm透明角膜隧道主切口，做2～3個透明角膜輔助切口；撕囊鑷行約5.5mm的晶狀體前囊膜連續環形撕囊；通過輔助切口植入虹膜拉鉤，勾住撕囊口邊緣，固定囊袋；水分離后擴大切口致3mm左右，囊外摘除晶狀體核，清除皮質；將10-0聚丙烯縫線固定晶狀體(ZA9003)兩個袢上；將1針從主切口進入，經囊袋及虹膜后、角膜緣后板層鞏膜瓣下穿出；另一針通過同樣方法從對側穿出；晶狀體顳夾住折疊人工晶狀體植入囊袋；拉緊鞏膜瓣處的聚丙烯縫線，調整晶狀體位置居中，尼龍線縫合晶狀體袢至鞏膜瓣下；玻切頭切除脫出的玻璃體，吸除黏彈劑，卡米克林縮瞳，水密角膜切口。B組患者做1.8mm透明角膜隧道主切口，做2個透明角膜輔助切口；撕囊顳行約5.5mm的晶狀體前囊膜連續環形撕囊；通過輔助切口植入虹膜拉鉤，勾住撕囊口邊緣，固定囊袋；水分離后使用超聲乳化儀(Stellaris系統)清除核和皮質；植入囊袋張力環(capsular tension ring,CTR)，植入人工晶狀體(MI60)，去除虹膜拉鉤上的套帽，燒灼脫離范圍最大處的虹膜拉鉤尾部凝固呈圓盤狀固定于鞏膜，取出其他虹膜拉鉤，吸除黏彈劑，水密角膜切口。C組患者做1.8mm透明角膜隧道主切口，做2個透明角膜輔助切口；撕囊鑷行約5.5mm的晶狀體前囊膜連續環形撕囊；通過輔助切口植入虹膜拉鉤，勾住撕囊口邊緣，固定囊袋；水分離后使用超聲乳化儀(Stellaris系統)清除核和皮質；用鑷子將長度約12mm的5-0聚丙烯線一端從主切口進入囊袋，晶狀體鑷夾住線的尾端，推壓進入囊袋；植入人工晶狀體(MI60)，保留脫離范圍最大處的虹膜拉鉤固定于鞏膜，取出其他虹膜拉鉤，吸除黏彈劑，水密角膜切口(圖1)。所有患者術后使用局部激素(妥布霉素地塞米松滴眼液)和局部非甾體類藥物(普拉洛芬滴眼液)。

1.2.2測量方法 所有患者術后1wk，1、3mo隨訪，記錄術后眼壓、視力、IOL位置、黃斑水腫、玻璃體出血等術后并發癥。UBM觀察晶狀體的居中性。

統計學分析：采用統計學軟件SPSS19.0進行統計分析。計量資料符合正態分布時以均數±標準差表示，采用配對樣本t檢驗分析術前、術后最佳矯正視力及眼壓變化的差異。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1術后視力改善情況 術前患者最佳矯正視力(LogMAR)為0.30～1.00(0.77±0.26)。術后末次隨訪患者最佳矯正視力(LogMAR)為0.10～1.00(0.35±0.28)。術后視力明顯優于術前，差異有統計學意義(t=4.72,P=0.001)。

2.2術后眼壓情況 術前患者眼壓11～49.10(24.33±13.55)mmHg，術后2眼出現眼壓增高，其中1眼停用局部激素滴眼液后眼壓恢復正常。另1眼患者通過行小梁濾過術后控制眼壓低于21mmHg。術后末次隨訪患者眼壓明顯降低，為8～21(13.85±3.80)mmHg，差異有統計學意義(t=2.24,P=0.049)。

2.3術后IOL位置及囊袋穩定性 術后人工晶狀體位置居中，所有IOL及CTR在晶狀體囊袋內穩定性均良好，無移位，囊膜無明顯收縮(圖2)。

2.4術后并發癥及處理 所有患者無術中并發癥發生。術后2眼眼壓仍然高于21mmHg,1眼行小梁濾過術后，眼壓控制良好。1眼停用局部激素滴眼液，加用抗青光眼藥物(布林佐胺滴眼液)，眼壓控制良好，2wk后，停用抗青光眼藥物。術后3mo發現2眼晶狀體后囊膜輕度混濁，未行特殊處理。無玻璃體視網膜相關并發癥發生。

3 討論

晶狀體脫位臨床多見，常由外傷原因引起。易誘發葡萄膜炎或者高眼壓，可導致不同程度的視力障礙，手術是改善視力最有效的治療方法。但是脫位的晶狀體影響連續環形撕囊、超聲乳化的進行，術中液流對懸韌帶的影響，極易擴大懸韌帶的離斷范圍；以及前房穩定性的變化，人工晶狀體難以植入；術后人工晶狀體偏位、黃斑水腫及視網膜脫落等問題決定了晶狀體脫位手術是難度極高的手術。合理選擇手術方式，制定個性化治療方案，靈活運用手術耗材可以有效提高手術安全系數[2]。

自從1995年囊袋張力環用于晶狀體懸韌帶斷裂的白內障手術后，不斷改進的CTR已成為晶狀體脫位手術中不可缺少的材料。文獻報道了囊袋張力環在晶狀體脫位手術中的巨大優勢[3-4]。我們從臨床經驗中總結5-0聚丙烯線環形植入晶狀體囊袋也可以較好地維持晶狀體囊袋的居中性，5-0聚丙烯線直徑細小，易于通過角膜切口植入囊袋；且5-0聚丙烯線具有張力，生物相容性好，目前臨床病例觀察，植入囊袋的5-0聚丙烯線無前房和葡萄膜炎癥發生。另外5-0聚丙烯線取材方便，臨床緊急缺少囊袋張力環情況下，可以隨時制作，根據術中需要進行調整。

圖1 晶狀體脫位患者術中照片 A：患者5術中在虹膜拉鉤輔助下，完成白內障超聲乳化；B：患者5術中植入張力環和人工晶狀體后，虹膜拉鉤勾住晶狀體前囊膜固定于鞏膜上(箭頭所示)；C：患者10術中植入5-0聚丙烯線支撐囊袋(箭頭所示)。

圖2 患者術后前節照 A：患者5術后前節照見固定于鞏膜的虹膜拉鉤(箭頭所示)；B：患者10術后前節照可見固定囊袋的5-0聚丙烯線(箭頭所示)。

但是當晶狀體脫位范圍較大時，盡管植入了囊袋張力環，仍然會出現人工晶狀體及囊袋偏移的情況[5-6]。虹膜拉鉤固定囊袋可以減少此并發癥的發生。最初Merriam等[7]將虹膜拉鉤用于手術過程中固定囊袋，降低了手術難度。后來虹膜拉鉤不斷改良，通過虹膜拉鉤固定半脫位晶狀體囊袋，有效輔助行超聲乳化手術，取得良好手術效果[8-9]?？捎行p少術中及術后并發癥。我們根據臨床經驗，選用5-0聚丙烯線制作虹膜拉鉤，大大地降低了晶狀體脫位手術的操作難度。將5-0聚丙烯線通過加熱形成彎鉤，鉤端圓潤，后部固定硅膠，通過角膜緣切口，進入前房勾住囊袋，維持囊袋居中。輔助手術完成后，5-0聚丙烯線生物相容性好，可以固定于鞏膜，術后仍然起到固定的作用。虹膜拉鉤術中使用較多，也有文獻報道自制虹膜拉鉤用于固定囊袋[10]，自制拉鉤取材方便，可根據需要隨時制作，快速、簡單，且成本低，不需要反復消毒，重復利用，減少污染的幾率。但是鮮見術后將虹膜拉鉤固定于鞏膜。根據我們臨床經驗觀察，植入囊袋張力環或者5-0聚丙烯線于晶狀體囊袋后，術后留置脫位最大處虹膜拉鉤固定于鞏膜，對預后視力及炎癥反應無明顯影響。且5-0聚丙烯線較細，埋至球結膜下，患者無明顯異物感。

盡管各類手術耗材的使用，方便了手術操作，但是晶狀體脫位手術仍然是難度極高的手術，對于晶狀體脫位范圍較廣的病例，需要手術技術嫻熟的醫生進行操作，從撕囊開始，小心起瓣，避免使用撕囊針進行撕囊，減少作用于脫位晶狀體的壓力；自制虹膜拉鉤勾住囊口固定囊袋，保持居中；超聲乳化時，減少轉核，避免對懸韌帶的牽拉，降低負壓和流量；張力環或5-0聚丙烯線可根據具體情況選擇清理皮質前或皮質后植入晶狀體囊袋，IOL植入過程中也避免對囊袋的損傷，避免晶狀體脫位范圍擴大是手術成功的關鍵。

綜上所述，5-0聚丙烯線不可吸收、張力適中，有效支撐囊袋，未見其對囊袋造成損傷。由5-0聚丙烯線制作的虹膜拉鉤，術中起到防止脫位范圍擴大，懸韌帶進一步斷裂的風險，維持囊袋的居中，減輕了對玻璃體的擾動，減少了術中術后并發癥的發生。術后自制虹膜拉鉤固定于鞏膜，有效地防止人工晶狀體囊袋張力環復合體脫位的風險。術前充分預判囊袋狀態及脫位程度，靈活使用手術材料是保證手術順利進行，取得滿意術后療效的關鍵。