高危新生兒視網膜黃斑出血與屈光發育異常的相關性研究

楊 卓，鄧茂林，任 姍，錢紅艷

目的：探討高危新生兒視網膜黃斑出血與屈光異常的關系，并分析屈光發育異常的影響因素。

方法：對2017-01/2018-01在我院新生兒科住院的高危新生兒1 229例2 458眼于出生后7d內進行RetCamⅢ眼底照像檢查，并于1～1.5歲進行屈光篩查，分析高危新生兒屈光發育異常的影響因素。

結果：本研究納入高危新生兒中視網膜出血未累及黃斑者205眼(A組)，其中屈光異常者6眼(2.93%)；視網膜出血累及黃斑者57眼(B組)，其中屈光異常者17眼(29.82%)；無視網膜出血者2 196眼(C組)，其中屈光異常者40眼(1.82%)，B組患兒屈光異常率高于A組和C組(均P<0.001)，而A組與C組之間無差異(P=0.27)。Logistic回歸分析結果顯示，黃斑出血、缺血缺氧性腦病是屈光發育異常的獨立危險因素。

結論：視網膜黃斑區出血的新生兒中屈光發育異常率較高，黃斑出血和缺血缺氧性腦病是導致屈光發育異常的獨立危險因素，應針對此類新生兒群體加強觀察和干預。

0 引言

屈光發育異?？蓢乐赜绊憙和暳?、視功能的發育，導致兒童視覺發育期間視覺細胞得不到充足的有效刺激，使得兒童矯正視力低于同齡正常兒童[1-2]。新生兒期是兒童屈光發育的起始點，新生兒視網膜黃斑區尚未發育完善，而黃斑區的發育與屈光發育密切相關[3]。這個時期視網膜黃斑出血、高危因素是否會影響兒童屈光發育，目前鮮有報道。本研究納入2017-01/2018-01在我院新生兒科進行眼底照像檢查的新生兒1229例，追蹤觀察1～1.5歲時屈光發育情況，探討分析視網膜黃斑出血以及出生時高危因素對兒童屈光發育的影響。

1 對象和方法

1.1對象 收集2017-01/2018-01在我院新生兒科住院的高危新生兒[4]1 229例2 458眼，其中早產兒894例，新生兒肺炎182例，新生兒窒息162例，新生兒缺血缺氧性腦病152例，高膽紅素血癥153例，顱內出血129例(因部分患兒同時合并多種疾病診斷，故合計數超過1 229例)。排除早產兒視網膜病變、上瞼下垂、白內障、原始永存玻璃體增殖癥、家族性滲出性玻璃體視網膜病變等器質性眼病。本研究已通過醫院倫理委員會審批，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1眼底檢查方法 眼底檢查在高危新生兒出后7d內完成，檢查前首先使用復方托吡卡胺滴眼液進行擴瞳，每10min一次共4次。點藥約40min后，新生兒瞳孔直徑散大至6mm以上開始檢查。取仰臥位，檢查前點1滴鹽酸奧布卡因滴眼液于雙眼作為表面麻醉，使用嬰兒開瞼器撐開眼瞼，將左氧氟沙星眼用凝膠涂于角膜表面。由一名助手包裹并固定患兒身體和頭部，一名小兒眼病?？漆t生將消毒后的RetCamⅢ探頭垂直放置并輕觸患兒角膜表面，拍攝每側眼底后極部、上、下、左、右五個方位的視網膜圖像，并保留照片。詳細記錄出血部位范圍和形態。檢查完畢后撤除開瞼器。

1.2.2屈光檢查方法 所有入組高危新生兒于1～1.5歲時使用雙目視力篩查儀進行屈光篩查，篩查結果在正常范圍(球鏡+2.00～-1.00D，柱鏡<2.00D)視為正常。對于屈光篩查超出正常范圍的幼兒，用1%阿托品眼用凝膠進行擴瞳，每天2次，每次1滴，7d后瞳孔散大直徑至7～8mm，由我科高級驗光師予以帶狀檢影驗光，若球鏡>+5.00D或>-1.00D，柱鏡>2.50D視為異常[5]。

統計學分析：應用統計學軟件SPSS 24.0進行數據分析。計數資料的多組間比較采用卡方檢驗，進一步兩兩比較采用連續校正卡方檢驗(檢驗水準α′=0.017)。對屈光發育異常相關影響因素進行單因素分析，對存在差異的項目進一步行Logistic回歸分析。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1高危新生兒視網膜出血發生率 本研究納入高危新生兒1 229例2 458眼，眼底檢查其中未累及黃斑區的視網膜出血205眼(8.34%)，累及黃斑區的視網膜出血57眼(2.32%)。

2.2高危新生兒視網膜出血和屈光異常的關系 本研究納入高危新生兒中，視網膜出血未累及黃斑者205眼(A組)，其中屈光異常者6眼(2.93%)；視網膜出血累及黃斑者57眼(B組)，其中屈光異常者17眼(29.82%)，包括2例合并出現眼球震顫患者；無視網膜出血者2 196眼(C組)，其中屈光異常者40眼(1.82%)。三組患兒屈光異常率差異有統計學意義(χ2=132.04，P<0.001)，其中B組患兒屈光異常率高于A組和C組，差異均有統計學意義(χ2=40.29、165.50，均P<0.001)，而A組與C組之間差異無統計學意義(χ2=0.70，P=0.27)。

2.3屈光發育異常影響因素的單因素分析 單因素分析結果顯示，新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、顱內出血、黃斑出血是屈光發育異常的影響因素(均P<0.05)，見表1。

2.4屈光發育異常的多因素Logistic分析 將單因素分析得出的新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、顱內出血、黃斑出血這4項影響因素納入Logistic回歸模型作為自變量，屈光異常作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，缺血缺氧性腦病、黃斑出血是屈光發育異常的獨立危險因素(P<0.05), 見表2。

3 討論

新生兒視網膜出血發病率遠遠高于其他眼病，是新生兒常見的眼病。本研究中高危新生兒未累及黃斑區視網膜出血率為8.34%，黃斑區視網膜出血率2.32%。與國內其他研究報告中新生兒視網膜出血發病率2.6%～31.8%[6-7]相一致。新生兒視網膜出血原因在于新生兒視網膜血管發育未完全成熟，血管璧通透性高，在某些因素的影響下可因顱內靜脈壓升高，視網膜中央靜脈回流障礙，而引起末梢血管淤血擴張，導致視網膜出血[8]。

黃斑區相對血管少，中心小凹處雖是無血管區，卻被毛細血管弓環包繞，大面積的視網膜出血仍會波及至黃斑。新生兒期黃斑部血管為雙層，此時細胞分化不全，故色暗紅。周邊部突翹呈球狀，錐體細胞少而不集中。隨著年齡的增長，邊界變平，中心反光由彌散向中心呈點狀集中，直至出生后3～5mo黃斑中心凹才發育完成。

本研究發現，視網膜出血累及黃斑區的嬰幼兒，屈光發育異常率明顯高于其他患兒。黃斑區是中心視力的關鍵性區域，新生兒視網膜出血不同于成人，絕大多數出血能自行吸收而不留痕跡，但累及黃斑區出血較其他部位吸收緩慢，并且此時黃斑區發育尚未完全。此時黃斑出血可破壞視網膜內層次清晰的組織結構，造成細胞分化延長，影響信號傳遞。而且即使出血吸收，紅細胞崩解和血紅蛋白變性過程中釋放的鐵離子，仍然會介導循環氧化還原反應，不斷產生的自由基對視網膜光感受器細胞將產生不可逆的損傷[9]，對屈光發育正視化過程產生影響。在以往的研究中，對于新生兒視網膜出血的發病率有大量的文獻報道，但是對于視網膜出血對于屈光發育的影響研究比較少。Choi等[10]進行的一項關于新生兒視網膜出血的研究發現，黃斑區伴大量視網膜出血的患兒一部分會引起屈光發育異常導致兒童低視力。本研究中，黃斑區視網膜出血患兒中發生屈光異常率為29.82%，明顯高于其他患兒。Logistic單因素分析和多因素回歸分析表明，黃斑出血是屈光發育異常的重要影響因素。因出血吸收而后期眼底檢查未發現明顯異常的新生兒期的黃斑區出血，可能是導致嬰幼兒屈光發育異常的主要影響因素。

本研究發現，兒童屈光發育異常除了與黃斑出血相關，新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、顱內出血也是其影響因素。顱內出血致顱內壓增高，眼靜脈壓亦增高，視網膜靜脈擴張、出血。窒息、缺氧可引起毛細血管內皮細胞間隙增大，通透性增加；腦組織水腫、腦脊液壓力增高，腦脊液滲入視神經鞘，引起視網膜靜脈受壓、視神經鞘腫脹，還可壓迫視網膜-脈絡膜吻合支，妨礙眼部靜脈回流，從而導致視網膜靜脈高壓與視網膜出血[11]。此外，由于缺氧，視網膜靜脈擴張，血容量增加，血液粘滯度增高，可導致缺氧程度加重，血管痙攣、管腔狹窄、毛細血管內皮腫脹，通透性增高，增加視網膜出血幾率，影響屈光發育。新生兒缺血缺氧性腦病還可損害患兒的視中樞、視乳頭和視網膜，因此對患兒的視功能有不同程度的影響[12]。本研究中除黃斑出血外，新生兒缺血缺氧性腦病也是屈光發育異常的獨立危險因素。

表1 屈光異常的單因素Logistic回歸分析結果

影響因素β標準誤WaldPOR(95%CI)早產兒-0.5300.3362.4960.1140.589(0.305～1.136)新生兒肺炎0.0530.4510.0140.9061.055(0.435～2.554)新生兒窒息0.8050.3764.5680.0332.236(1.069～4.677)缺血缺氧性腦病1.3300.35114.317<0.013.781(1.898～7.529)高膽紅素血癥0.6200.4062.3320.1271.860(0.839～4.124)顱內出血1.3140.35913.360<0.013.720(1.839～7.525)視網膜出血未累及黃斑0.4650.4541.0480.3061.592(0.654～3.875)黃斑出血2.8030.38154.265<0.0116.500(7.826～34.787)

表2 屈光異常的多因素Logistic回歸分析結果

影響因素β標準誤WaldPOR(95%CI)新生兒窒息0.4090.4280.9120.3401.505(0.650～3.485)缺血缺氧性腦病1.1880.3799.8450.0023.280(1.562～6.888)顱內出血-0.2520.5420.2170.6420.777(0.269～2.247)黃斑出血2.7480.54525.428<0.0115.612(5.365～45.428)

新生兒期是屈光發育的起點，黃斑出血、缺血缺氧性腦病作為屈光發育的獨立危險因素，對出生時有這些高危因素的嬰幼兒應加強屈光發育監測，這對早期發現兒童屈光發育異常，降低兒童低視力有重要作用。