中青年和老年疑似冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)比較

張 旗，李 華，楊 穎，宋萬慶，未紀(jì)濤，李景德

(保定市第一中心醫(yī)院 心血管內(nèi)二科，河北 保定 071000)

易損斑塊破裂并發(fā)血栓形成被視為急性冠脈綜合征的病理學(xué)基礎(chǔ)[1]，因此早期識(shí)別冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)有助于冠心病危險(xiǎn)分層及指導(dǎo)臨床治療。冠狀動(dòng)脈CT不僅能夠了解冠狀動(dòng)脈狹窄情況，還能判斷斑塊性質(zhì)，已逐漸成為診斷冠心病無創(chuàng)檢查的一種重要手段[2]。冠心病在不同的年齡段病變類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素有較大差異。本研究旨在疑似冠心病人群中通過256排冠狀動(dòng)脈CT檢查比較中青年與老年冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)，為冠心病的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年6月至2018年11月在保定市第一中心醫(yī)院因疑診冠心病行CT檢查冠狀動(dòng)脈有病變的患者972例。按照年齡分為中青年組(<60歲)和老年組(≥60歲)。所有患者均填寫知情同意書。排除已知冠心病或急性心肌梗死；冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋；心力衰竭；肝腎功能嚴(yán)重不全；活動(dòng)的炎癥性疾病或免疫性疾病。

1.2臨床資料收集 收集患者的基線資料，包括年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、冠心病家族史、既往史和服藥史。記錄患者的血糖、血脂等生化指標(biāo)。

1.3冠狀動(dòng)脈CT檢查 冠狀動(dòng)脈CT采用256排螺旋CT進(jìn)行圖像掃描。檢查前，心率>70次/分的患者給予口服美托洛爾25～75 mg，將患者心率控制在60次/min以下，于1次屏氣中完成掃描。參照美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)冠狀動(dòng)脈15段分法分別進(jìn)行觀察，將受累數(shù)量分為單支、雙支、三支病變。根據(jù)CT值對(duì)斑塊進(jìn)行分型：CT值<60 HU為非鈣化斑塊，60～129 HU為混合斑塊，≥130 HU為鈣化斑塊。將圖像傳輸至工作站行鈣化積分檢測(cè)，采用Agatston[3]方法計(jì)算左主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈的鈣化積分并計(jì)算總的鈣化積分值。

2 結(jié) 果

2.1基線特征 中青年組男性比例、BMI、吸煙、TG水平明顯高于老年組；老年組高血壓比例明顯高于中青年組(P<0.01)；而兩組糖尿病、高血脂、冠心病家族史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。老年組阿司匹林、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶拮抗劑(ACEI)、鈣離子拮抗劑(CCB)類藥物的使用高于中青年組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

注：LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；TC：膽固醇；TG：三酰甘油；FBG：空腹血糖；ARB：血管緊張素受體拮抗劑

2.2兩組冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)比較 與中青年組相比，老年組鈣化斑塊及混合斑塊所占比例顯著升高(均P<0.01)，兩組非鈣化斑塊差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3兩組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和鈣化積分比較 中青年組病變程度相對(duì)較輕，主要為單支病變，老年組主要為多支病變，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。按Agatston鈣化積分計(jì)算，中青年組CACS為0的比例高于老年組，而CACS>400的比例低于老年組(P<0.01)，見表3。

表2 兩組冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)比較[例(%)]

表3 兩組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和鈣化積分比較[例(%)]

2.4多因素Logistic回歸分析 以鈣化積分>100為因變量，以性別、吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病家族史、BMI、血脂、血糖水平為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示吸煙、高血壓、糖尿病為中青年鈣化積分>100的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；糖尿病、性別構(gòu)成為老年鈣化積分>100的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表4。

表4 中青年及老年高鈣化積分(>100)的Logistic回歸分析

3 討 論

冠狀動(dòng)脈CT血管造影能在很短的掃描時(shí)間獲得大量的信息，冠狀動(dòng)脈CT并不是健康評(píng)估中的常規(guī)檢查，但在中國(guó)它作為疑似冠心病患者的一種成熟、安全、無創(chuàng)的檢查手段是最有效可行的。本研究探討了疑似冠心病患者中不同年齡段的冠狀動(dòng)脈血管分布特征，中青年患者主要為單支局限性病變，老年患者主要為多支、鈣化性病變。總之，中青年患者冠狀動(dòng)脈病變與老年患者相比存在一定差異。

冠心病的發(fā)生與遺傳、環(huán)境及心血管病危險(xiǎn)因素相關(guān)[4]。研究表明，性別、年齡、冠心病家族史(不可調(diào)節(jié))，吸煙、肥胖、高血壓、高血脂及糖尿病(可調(diào)節(jié))均為冠心病的危險(xiǎn)因素[5]，控制這些可調(diào)節(jié)的危險(xiǎn)因素是防治冠心病的基石[6]。本研究發(fā)現(xiàn)中青年組BMI、吸煙比例高于老年組，而老年組高血壓比例明顯高于青年組。兩組糖尿病、高血脂比較差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與人們飲食習(xí)慣改變相關(guān)，使得高血脂、糖尿病等基礎(chǔ)疾病發(fā)生率增加，且有年輕化趨勢(shì)。在中青年組疑似冠心病患者中，吸煙為第一危險(xiǎn)因素，目前認(rèn)為吸煙損害冠狀動(dòng)脈血管的可能機(jī)制是：大量吸煙導(dǎo)致血液中一氧化碳濃度升高，造成血管內(nèi)皮缺氧性損傷，進(jìn)而損傷冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜，長(zhǎng)期吸煙還可以使血小板聚集功能增強(qiáng)及冠狀動(dòng)脈緊張性增加進(jìn)而引起冠狀動(dòng)脈痙攣，所以中青年組患者預(yù)防冠心病，吸煙應(yīng)作為一級(jí)預(yù)防的首位措施。冠狀動(dòng)脈鈣化是亞臨床冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志物，能夠預(yù)測(cè)主要心血管事件的發(fā)生[7]。對(duì)比兩組患者冠狀動(dòng)脈鈣化積分發(fā)現(xiàn)老年患者冠狀動(dòng)脈病變情況較重。本研究顯示老年組鈣化斑塊、混合斑塊比例均明顯高于中青年組，這與以往研究結(jié)果相似[8-9]。說明老年組患者冠狀動(dòng)脈病變較中青年組更復(fù)雜，更嚴(yán)重。研究證實(shí)混合斑塊有更薄的纖維帽更容易發(fā)生斑塊破裂[10-12]，這可能與混合斑塊內(nèi)含少量鈣化灶，增加鈣鹽與脂質(zhì)界面間的應(yīng)力，使斑塊偏心性分布，不穩(wěn)定性增高有關(guān)。本研究未對(duì)患者進(jìn)行追蹤隨訪并觀察其MACE(再發(fā)心肌梗死、心源性休克、需住院的心力衰竭、再血管化治療)事件發(fā)生情況，以使研究結(jié)果更具有代表性。目前年齡導(dǎo)致不同斑塊特征的潛在機(jī)制仍不清楚，這需要我們進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，不同年齡段冠狀動(dòng)脈病變都與糖尿病有關(guān)，除此之外中青年患者還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)吸煙、高血壓等危險(xiǎn)因素控制。因此，在今后的臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)以上可調(diào)節(jié)危險(xiǎn)因素的管理，早期啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防措施，降低中青年及老年冠心病惡性事件的發(fā)生和發(fā)展。