腰痹通膠囊治療腰椎間盤突出癥的Meta分析?

王曉博 劉愛峰 張君濤 王 平△ 齊瑞麗 蘇 瑾

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193；2.天津中醫藥大學，天津 301617）

腰椎間盤突出癥（LDH）又稱腰椎間盤纖維環破裂髓核突出癥，是因椎間盤發生退行性變，在外力的作用下，導致纖維環破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經根的一種臨床綜合征［1］，主要特征為腰部疼痛以及下肢放射性痛等癥狀［2］。其發病機理復雜，基本病理因素是機械壓縮和炎癥改變［3］，是臨床上最常見的引起腰腿疼的原因，好發于20～45歲青壯年，男性多于女性，與年齡和職業因素相關性較大。隨著人們生活方式的改變，該病的發病率居高不下，且有年輕化趨勢，如不及時治療，將嚴重影響人們生活質量，給社會帶來沉重的經濟負擔［4］。臨床上治療LDH的方法分為非手術治療和手術治療［5］。據文獻報道，只有10%的患者需要進行手術治療，絕大多數患者通過非手術療法可有效緩解癥狀，恢復腰部功能［6］。非手術治療包括藥物、針灸、推拿、牽引、理療等療法。西藥治療有非甾體抗炎藥、脫水藥、營養神經藥等藥物，具有治療便捷、起效迅速等優點，但往往不良反應較多。目前關于中成藥腰痹通膠囊治療LDH的隨機對照研究越來越多，但臨床有效性和安全程度不一，尚無多中心大樣本研究進一步客觀評價腰痹通膠囊對LDH的治療效果。為此，本研究通過對腰痹通膠囊治療LDH進行Meta分析，為腰痹通膠囊治療LDH提供一定的循證醫學證據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻選擇 1）納入標準：臨床隨機對照試驗，無論是否采用分配隱藏或盲法，語種不限；研究對象為經臨床明確診斷為LDH的患者，患者性別、年齡、病程、病例來源不限；干預措施為治療組采用腰痹通膠囊聯合基礎療法，對照組采用口服西藥聯合基礎療法，且治療組和對照組的基礎治療相同，包括牽引、推拿、針灸、理療等。2）排除標準：非隨機對照試驗研究；腰痹通膠囊混合其他藥物治療的治療組；數據不完整無法利用的文獻；動物實驗類、綜述類文獻；重復發表的文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中文科技期刊全文數據庫（CNKI）、維普數據庫（VIP）、萬方數據庫（Wanfang Data），并根據數據庫特點調整檢索策略。檢索時限從建庫開始至2019年6月。中文檢索詞包括：腰痹通、腰椎間盤突出癥、隨機對照等；英文檢索詞包括：Yaobitong；lumbar disc herniation；randomized controlled trial。

1.3 文獻質量評價 由2位研究者按照修訂的Jadad評分量表［7］進行納入研究的方法學質量評價，如有分歧，協商解決或由第3位研究者協助解決。主要評價標準為：隨機序列的產生（2分）；隨機化隱藏（2分）；盲法（2分）；失訪與退出（1分）。1～3分視為低質量研究，4～7分視為高質量研究。

1.4 統計學處理 應用Cochrane協作網提供的Revman5.3軟件。計量資料選用加權均數差（MD）及95%可信區間（95%CI），計數資料選用比值比（OR）及95%CI；異質性檢驗，若結果為P≥0.1或I2≤50%時，則認為各研究間同質性較好，采用固定效應模型進行Meta分析；若結果為P＜0.1且I2＞50%時，則認為各研究間異質性較大，選用隨機效應模型進行分析進行Meta分析。對于異質性過大或無法尋找數據來源時放棄進行Meta分析，僅通過描述進行定性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 見表1，表2。按照檢索策略，共檢索出文獻75篇，通過篩選最終納入10篇，涉及LDH患者1 088例。

表1 納入研究文獻的基本資料

表2 納入研究的方法學質量評價

圖1 兩組LDH患者臨床總有效率比較

2.2 Meta分析結果 1）腰痹通組與NSAIDs組總有效率比較：見圖1。10項研究報道了兩組間臨床總有效率的比較，各研究間無統計學異質性（P=0.62，I2=0%），故采用固定效應模型合并統計量。Meta分析結果顯示與對照組比較總有效率差異具有統計學意義［OR=4.74，95%CI（3.13，7.17），P＜0.00001］。2）腰痹通組與NSAIDs組VAS評分比較：見圖2。9項研究報道了兩組間VAS評分的比較，各研究間存在統計學異質性（P＜0.00001，I2=75%），故采用隨機效應模型合并統計量。Meta分析結果顯示與對照組比較VAS評分具有統計學意義［MD=-1.26，95%CI（-1.35，-1.17），P＜0.00001］。3）腰痹通組與NSAIDs組IL-6比較：見圖3。3項研究報道了兩組間IL-6的比較，各研究間不存在統計學異質性（P=0.79，I2=0%），故采用固定效應模型合并統計量。Meta分析結果顯示：與對照組比較，總有效率差異具有統計學意義［MD=-4.14，95%CI（-6.34，-1.93），P=0.0002］。4）腰痹通組與NSAIDs組IL-8比較：見圖4。3項研究報道了兩組間IL-8的比較，各研究間存在統計學異質性（P＜0.00001，I2=91%），故采用隨機效應模型合并統計量。Meta分析結果顯示與對照組比較，總有效率差異具有統計學意義［MD=-9.49，95%CI（-11.73，-7.24），P＜0.00001］。5）腰痹通組與NSAIDs組IL-1β比較：見圖5。2項研究報道了兩組間IL-1β的比較，各研究間不存在統計學異質性（P=0.36，I2=0%），故采用固定效應模型合并統計量。Meta分析結果顯示與對照組比較，總有效率差異具有統計學意義［MD=-0.12，95%CI（-0.14，-0.10），P＜0.00001］。6）腰痹通組與NSAIDs組TNF-α比較：見圖6。2項研究報道了兩組間TNF-α的比較，各研究間不存在統計學異質性（P=0.84，I2=0%），故采用固定效應模型合并統計量。Meta分析結果顯示與對照組比較總有效率差異具有統計學意義［MD=-0.27，95%CI（-0.36，-0.17），P＜0.00001］。7）腰痹通組與NSAIDs組安全性比較：納入的10篇文獻中僅有3篇文獻提及了不良反應，其中2篇指出治療組在治療期間不良反應低于對照組，余未提及，故不能對納入的研究進行不良反應的Meta分析。但從定性的角度出發，治療組安全性更高。

圖2 兩組LDH患者VAS評分比較

圖3 兩組LDH患者IL-6比較

圖4 兩組LDH患者IL-8比較

圖5 兩組LDH患者IL-1β比較

圖6 兩組LDH患者TNF-α比較

2.3 發表偏倚分析 見圖7。通過對腰痹通組與NASIDs組總有效率比較，作倒漏斗圖，從中可以看出倒漏斗圖分布基本對稱，說明發表偏倚較小。

圖7 腰痹通聯合基礎治療臨床總有效率的漏斗圖

2.4 敏感性分析 通過將納入的各文獻逐一剔除進行敏感性分析，結果提示Meta分析的穩定性較好，說明本次Meta分析的結果較為可靠，可信度較高。

3 討 論

LDH可歸屬于中醫學“痹證”“腰腿痛”“腰痛”范疇，主要病因病機為久病勞損或感受風寒濕邪、外傷而致經脈閉阻、氣滯血瘀，所謂“不通則痛”［18］。中藥制劑腰痹通膠囊主要由三七、川芎、延胡索、白芍、獨活、牛膝、狗脊、熟大黃8味中藥經過現代化工藝研制而成，諸藥合用具有活血化瘀、祛風通絡、行氣止痛之功，適用于LDH氣滯血瘀、經脈閉阻之證［19］。在現代藥物作用機制基礎研究方面，諸多學者通過建立動物實驗模型，驗證了腰痹通膠囊對LDH的療效，并且探討了藥物發揮作用的機制。唐朝輝等通過大鼠動物實驗研究，發現腰痹通膠囊可改善大鼠LDH模型的癥狀和神經根病變，并調高血清炎性因子的含量，認為其機制與調節機體內分泌免疫狀態和炎性因子釋放有關［20-21］。Jian Xin等從組織形態學方面，提出了腰痹通膠囊可以顯著抑制LDH患者背根神經節細胞p38MAPK的磷酸化水平，從而改善神經根受壓的癥狀［22］。劉瑞等對腰痹通膠囊內容物醇提抗炎活性物質進行研究，發現了幾種可能是腰痹通膠囊主要的抗炎活性成分［19］。這些基礎研究均為腰痹通膠囊治療LDH的療效提供了客觀依據。

本研究對腰痹通膠囊治療LDH進行了Meta分析，結果示腰痹通膠囊治療LDH與NSAIDs藥物比較，在提高總有效率、降低VAS評分、改善炎性指標等方面具有優勢且安全性更高。由此說明腰痹通膠囊治療LDH有較好的臨床療效，并且不良反應較少，是一種在臨床上可供選擇的方案。

需要指出的是，本研究仍存在一定的局限性，第一是納入的文獻樣本量較小，且缺乏多中心研究；第二是納入的文獻數量較少，并且均為中文文獻，可能存在語言偏倚；第三是納入的文獻診斷標準不一，評價指標不完全一致，且不良反應僅3篇提及；第四是納入的文獻質量偏低，均為低質量文獻，部分文獻隨機方法交代不清，且未明確提出分配隱藏、盲法、退出與隨訪等信息。因此，對腰痹通膠囊治療LDH的有效性及安全性的評價，仍需開展大樣本、多中心、高質量的隨機對照試驗作出進一步的驗證。