云南基孔肯雅熱中醫診療專家共識

云南省中醫藥學會中醫急癥專業委員會

基孔肯雅熱（CHIKF）是以伊蚊為傳播媒介的急性傳染病，主要流行于東南亞和非洲的部分國家和地區。1987年，我國云南省西雙版納曾發現CHIKF患者，并從其血液中分離出病毒；2008年3月起，我國廣東省廣州市、茂名市，浙江省杭州市等先后出現了CHIKF輸入性散發病例；2010年10月，廣東省東莞市報告了全國首起CHIKF社區疫情［1］。CHIKF暴發次數增加，流行范圍不斷擴大，全球范圍內每年可導致100萬人感染［2］。CHIKF經伊蚊叮咬而傳播，其分布與其傳播媒介伊蚊的分布密切相關，而云南具有引起本病流行的條件，因此是CHIKF主要流行省份之一［3］。2019年10月10日，根據云南省德宏州瑞麗市CHIKF發病情況，云南省衛生健康委應急辦、云南省中醫藥管理局組織云南省中醫醫院、德宏州中醫醫院、云南省寄生蟲病防治所組成專家組，在瑞麗市衛生健康委及中醫藥管理局的支持與配合下，專家組深入瑞麗市中醫傣醫醫院、瑞麗市人民醫院對住院CHIKF患者進行業務診治指導。專家組總結瑞麗市CHIKF中醫發病情況、證候特點、辨證規律，根據中醫藥臨床驗證效果，在2008版《基孔肯雅熱診斷和治療方案》［4］、2012版《基孔肯雅熱預防控制技術指南》［5］的基礎上，據循證醫學原則，通過文獻檢索及相關指南的梳理，形成云南CHIKF中醫診療初步方案，包括“中醫病名”“病因病機”“辨證分型”“臨床治療”“療效評定”“預防調護”6個臨床問題，通過專家咨詢、問卷調研后達成了共識條文，并采用國際上通用的Delphi法經過3輪次投票后制定了《云南基孔肯雅熱中醫診療共識（討論稿）》。2019年12月10日，在云南省中醫藥學會中醫急癥專業委員會專題會議上，來自全省的中醫急癥專家對共識意見進行認真討論修改，以投票形式通過了《云南基孔肯雅熱中醫診療共識意見》。2019年12月15日，由核心專家組在昆明進行了最終審定。現將全文公布如下，供同道參考，并冀在應用中不斷完善。

1 定義及中醫命名

1.1 定義［5］

CHIKF是一種因感染基孔肯雅病毒導致以發熱、關節痛/關節炎、皮疹為主要臨床表現的病毒性傳染病，主要通過白紋伊蚊、埃及伊蚊叮咬傳播。該病雖然病死率很低，但在蚊媒密度較高地區易形成大規模暴發和流行。患者、隱性感染者是本病的主要傳染源。非人靈長類動物是本病的宿主。本病主要通過媒介伊蚊叮咬傳播。人群對基孔肯雅病毒普遍易感，人感染病毒后可獲得持久免疫力。白紋伊蚊和埃及伊蚊是本病的主要傳播媒介；患者在發病當日至7 d具有傳染性。發病季節與當地的媒介伊蚊季節消長有關。在熱帶和亞熱帶地區，CHIKF一年四季均可發病。

主要臨床表現：潛伏期1～12 d，一般為3～7 d。發熱、關節痛/關節炎、皮疹是本病的典型臨床表現。主要癥狀有急起高熱、關節痛、關節腫脹、斑丘疹，可伴有頭痛，惡心、嘔吐、納差、腹痛等消化道癥狀，畏光，結膜充血或出血癥狀。急性癥狀一般持續5～7 d。皮疹常見于面部或四肢伸展側。關節痛常表現為游走性疼痛，可累及多個關節，以侵犯小關節（如指關節）多見；關節痛常伴隨發熱癥狀出現，可持續數天或數月。部分患者可表現為持續性關節疼痛。少數患者可出現出血、腦炎、脊髓炎等嚴重并發癥導致死亡。

1.2 中醫病名

傳統中醫學中沒有CHIKF這一病名，根據其發病情況和癥狀特點，可歸屬于“瘟疫”范疇中的“濕熱疫”。CHIKF發生在長夏秋初，暑熱迫人之時，葉天士云“長夏濕令，暑必兼濕”。即暑邪每易夾濕為病，濕邪重濁，阻遏氣機，留連衛氣之間而產生胃腸病變，故此病乃外感濕熱，內傷脾胃所致，其通性為“濕熱”。

2 病因病機

2.1 病因

該病的病因主要有兩個。一是蟲咬疫毒侵襲人體，二是人體正氣不足以抵抗邪氣而致病。

發病初始，蟲毒侵犯人體，疫毒從皮膚進入，首先侵犯肺衛，故早期常是衛分表證［6］。因正氣未衰，故正氣調動至體表與邪氣相抗，正邪相爭便出現了發熱惡寒。因該病的發病有明顯的季節性，多發生在氣候炎熱、雨量較多、熱氣蒸騰濕氣彌漫的5～10月，故蟲毒邪氣往往夾帶濕熱之邪。濕熱之邪是導致該病的重要病因之一。濕熱穢濁之氣流注人體循行經絡，故可出現肌肉酸痛麻木，侵犯關節時，便可出現關節紅腫疼痛。強烈的疫毒同時夾帶暑濕溫邪，來勢兇猛，正氣不足以抵抗邪毒也是發病的一個重要病因，正如《黃帝內經》所謂“正氣存內，邪不可干”。

2.2 病機

一般認為，病情整體的辨證可按照衛氣營血辨證法。臨床中，發病初期常以衛分證較多，很快便傳入氣分證或衛氣同病證。氣分證是疾病轉化的一個階段，若正氣強盛，能夠勝邪，病情則會向好的方向發展，若是正氣逐漸衰敗，不足以驅逐邪氣，病情則向深、向虛，或竄入血分而導致氣血兩燔［7］，或消耗營陰而深入營分，或出現虛脫、亡陽的氣分虛證。同時也有醫家提出該病在濕熱未化燥之前，因為濕熱裹結，熱蘊濕中，很少會出現營分證及血分證的情況，故應結合三焦辨證更好地闡述疾病傳變的規律并指導臨床辨證論治。

通過總結云南中醫藥治療CHIKF的經驗，基于對該病“蟲咬疫毒”及“濕熱蘊結”的病因病機特點，提出了該病有兩個時期：一是急性發熱期。其病機是平素濕熱內蘊，寒濕毒邪，由表入里，與在里之濕熱相裹，阻遏陽氣外達肌表，溫煦肌腠，正邪相爭，表現為發熱，伴惡寒甚或寒戰，全身肌肉酸痛，發熱的同時出現劇烈的關節疼痛，甚至肢體功能喪失，主要累及小關節，舌苔常為白膩或微黃膩，脈濡滑。二是熱退痹痛期。其病機為濕滯經絡。濕邪重濁，易阻遏氣機，損傷陽氣，容易留滯于臟腑經絡，導致病程纏綿難愈。因此，在CHIKF恢復期時，雖然疫毒之邪基本祛出，但濕熱余邪仍留戀關節等處，故患者在此期常無發熱，但仍有全身肌肉酸痛，四肢關節游走性疼痛，舌脈象常表現為舌質紅，苔白膩或微黃膩，脈濡滑。

在治療方面，急性發熱期以散寒解表、化濕解毒為法，可配合中成藥針劑，如喜炎平注射液、血必凈注射液、炎琥寧注射液等驅邪外出。熱退痹痛期則以清熱除濕、蠲痹止痛為法；后期還可配合針灸、艾灸、小針刀等中醫外治法以溫通經絡、化濕行氣，達到改善關節疼痛，促進康復的效果［8］。

CHIKF濕與熱同時存在，熱蘊濕中，如若不能將濕邪祛出，熱邪也難以順利化解，因此，治療的又一重點在于祛濕。需強調的是，祛濕熱的過程中要慎用苦寒之劑。因濕熱郁于少陽，彌漫三焦，濕不除，熱不去，過用苦寒，則及易致濕邪冰伏，因此，一方面要和解少陽，一方面要用分消走泄法。

3 辨證分型

3.1 急性發熱期

3.1.1 表寒里熱，濕毒內蘊證 主癥：壯熱、伴有惡寒，甚至寒戰；全身肌肉酸痛，發熱同時出現發展迅速的關節疼痛及功能喪失，主要累及小關節，如手、腕、踝和趾關節，可有關節腫脹；部分患者有脊柱疼痛。次癥：口渴、心煩、汗出或無汗；或見惡心、嘔吐、腹痛；極度乏力；四肢紅色瘀斑或丘疹。舌脈象：舌質紅，舌苔白膩或微黃膩，脈濡滑。

3.1.2 濕熱郁結，熱重于濕證 主癥：身熱增高，全身肌肉酸痛，發熱同時出現發展迅速的關節疼痛及功能喪失，主要累及小關節，如手、腕、踝和趾關節，可有關節腫脹；部分患者有脊柱疼痛。次癥：口干欲飲或口苦作渴但不欲多飲，或胸痞干嘔；乏力；或見四肢紅色瘀斑或丘疹；心煩溲赤，便秘或溏而不爽。舌脈象：舌邊尖紅絳，舌苔黃膩甚或干燥，脈象濡數等。

3.2 痹痛恢復期——郁經絡證

主癥：熱退身涼，全身肌肉酸痛，四肢關節特別是小關節脹痛，部分患者呈游走性關節疼痛。次癥：口渴、心煩、汗出或無汗。舌脈象：舌質淡紅，苔白膩或微黃膩，脈濡滑。

4 臨床治療

4.1 治則治法

積極預防是防治CHIKF的關鍵。在CHIKF疫情的暴發處置中，最重要的防控措施為滅蚊，但在不能殺滅所有蚊蟲時需要采取病例防蚊隔離措施［9］。

CHIKF大多發生于夏秋季節，濕熱為患。熱為陽邪，其性炎熱；濕邪為陰邪，易阻滯氣機，損傷陽氣，重著黏滯，故臨床表現為發熱惡寒、頭痛、關節肌肉酸痛、消化道癥狀、皮疹等。濕熱疫毒隨蚊蟲叮咬經肌膚而入，多先犯衛氣，或侵襲膜原。濕熱疫毒邪氣進一步化燥化火，按衛氣營血傳變，臨床上可按溫病衛氣營血辨證進行論治。急性期時以散寒解表，化濕解毒為法；濕熱郁于少陽，彌漫三焦者采用和解少陽，分消走泄法；痹痛恢復期為濕郁經絡證，可采用扶正化濕，蠲痹止痛法。

4.2 辨證論治

4.2.1 表寒里熱，溫毒內蘊證 治療方法：散寒解表、化濕解毒。推薦方藥：《傷寒論》葛根湯合《傷寒六書》柴葛解肌湯加減。組方：葛根60～100 g，麻黃15 g，桂枝15 g，白芍15 g，柴胡30 g，羌活15 g，獨活15 g，細辛6 g，金銀花15 g，連翹15 g，玄參15 g，牡丹皮15 g，杏仁10 g，白芷15 g，滑石20 g（包煎），甘草10 g。

4.2.2 溫毒郁結，熱重于濕證 治療方法：苦寒消熱、化濕解毒。推薦方藥：《類證活人書》白虎加蒼術湯合《傷寒論》麻黃連軺赤小豆湯加減。組方：石膏60～100 g（先煎），麻黃15 g，連翹30 g，赤小豆30 g，蒼術15 g，滑石20 g（包煎），玄參15 g，牡丹皮20 g，防己15 g，秦艽20～30 g，薏苡仁30 g，杏仁15 g，甘草10 g。推薦中成藥：急性發熱期可用小柴胡顆粒10～20 g溫水調服，每日2～3次；喜炎平注射液250 mg加250 mL液體稀釋靜脈點滴，每日1次；注射用炎琥寧0.4 g加250 mL液體稀釋靜脈點滴，每日1次；血必凈注射液50 mL加250 mL液體稀釋靜脈點滴，每12小時1次。

4.2.3 痹痛恢復期——濕滯經絡證 治療方法：清熱除濕、蠲痹止痛。推薦方藥：《溫病條辨》宣痹湯合《醫學心悟》蠲痹湯加減。組方：防己15 g，杏仁15 g，連翹15 g，蠶沙15 g，滑石20 g（包煎），法半夏15 g，薏苡仁30 g，赤小豆30 g，羌活15 g，細辛6 g，桑枝30 g，蒼術15 g，獨活15 g，炒黃柏15 g，秦艽15 g，威靈仙30 g。推薦中醫外治療法：1）體針治療。取穴：局部阿是穴及局部經穴，后溪、申脈、曲池、膈俞、足三里、關元、腎俞、陽陵泉、委中、大杼、命門、八風、八邪等。2）艾灸治療。取大椎、命門、至陽、腎俞、關元、氣海等穴隔姜灸或者隔附子餅灸，以溫經通絡、散寒止痛、溫補元氣。3）刺絡放血。針對局部腫脹或者四肢關節脹痛，取局部或十宣、十二井穴以活血祛瘀、散寒止痛，引邪外出。4）小針刀治療。針對后期關節活動度明顯減小，局部肌腱粘連予小針刀松解局部肌肉粘連。5）浮針治療。針對四肢肌肉酸痛劇烈患者，局部取穴進針掃散200次以上，以疏經通絡、止痛。6）中藥熱奄包。方用獨活寄生湯加減以祛風濕，止痹痛，疏經通絡，補益肝腎。組方：獨活30 g，桑寄生15 g，乳香15 g，沒藥15 g，紅花30 g，細辛15 g，制川烏30 g，千年健10 g，伸筋草20 g，威靈仙30 g，尋骨風30 g，三棱15 g，莪術15 g，牛膝15 g，麻黃20 g，雪上一枝蒿15 g。用法：諸藥共煎煮，導入熏蒸機內局部熏蒸或加入毛巾浸煮以熱敷，可緩解局部關節疼痛、活動不利及晨僵等癥狀。7）低頻物理治療。取肌肉豐厚處疼痛劇烈部位以鎮痛。8）中頻物理治療。取疼痛關節部位以促進局部血液循環、止痛治療。9）超短波物理治療。取局部腫脹疼痛處關節以消炎止痛。

4.3 調護與預后

加強功能鍛煉，避免局部關節活動受限和肌肉萎縮［10］；加強營養，促進機體修復；避風寒、慎起居；一般預后良好。

4.4 內科基礎治療

目前尚無特效治療藥物，對癥治療預后好，抗病毒治療對縮短病程可能無益［11］。主要采取支持及對癥治療措施。治療原則是早發現、早診斷、早治療、早防蚊隔離。重癥病例的早期識別和及時救治是降低病死率的關鍵。

4.4.1 一般治療 臥床休息，清淡飲食；防蚊隔離至退熱及癥狀緩解，不宜過早下地活動，防止病情加重；監測神志、生命體征、液體入量、尿量、血小板、血細胞比容、電解質等。對血小板明顯下降者，進行動靜脈穿刺時要防止出血、血腫發生。

4.5 護理要點［13-14］

4.5.1 一般護理 防蚊隔離，熱退超過24 h，病程超過5 d者可解除隔離。早期患者宜臥床休息，恢復期的患者也不宜過早活動，體溫正常，血小板計數恢復正常，無出血傾向方可適當活動。嚴密觀察心率、血壓及相應的出血征象。宜高蛋白、高維生素、高糖、易消化吸收的流質、半流飲食。

4.5.2 高熱的護理 高熱以物理降溫為主。

4.5.3 皮膚護理 患者出現瘀斑、皮疹時常伴有瘙癢、灼熱感，提醒患者勿搔抓，以免抓破皮膚引起感染，可采用冰敷或冷毛巾濕敷減輕不適，或采用中醫外洗治法減輕瘙癢、疼痛。

5 預防措施

5.1 防蚊滅蚊

保持居住或活動環境清潔，避免至CHIKF流行區域旅游。

5.2 房間及個人驅蚊防蚊

芳樟葉油、香葉油和天竺葵油按1∶1∶1比例混合，四肢局部涂抹。

芳樟葉油、香葉油和天竺葵油配制的復方精油經實驗室和現場驅蚊效果觀察，兩種劑型在實驗室對白紋伊蚊、中華按蚊和淡色庫蚊等常見蚊蟲的有效驅蚊時間均達3.0～5.5 h；兩種劑型在現場涂抹使用4 h后，對白紋伊蚊為主的驅蚊有效率為62.5%～75.0%，有效保護率高達94.7%～98.0%［15］。

煙熏驅蚊。農村等可在竹筒內放入干蒿、糠皮、山雞椒果粉燃燒，利用煙熏驅蚊［16］。

6 療效評價

6.1 評價標準

中醫評價標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年）及國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》（ZY/T001.9-94）。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%，＜95%。有效：臨床癥狀、體征有好轉，證候積分減少≥30%，＜70%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

于造模后第7、10、14、21、28天時按AI評分標準[7]評價各組大鼠的關節炎嚴重程度：關節無紅腫計0分，趾關節紅腫計1分，趾關節和足跖腫脹計2分，踝關節以下的足爪腫脹計3分，踝關節在內的全部足爪腫脹計4分。每個關節最高得分為4分，4個關節得分之和即為每只大鼠的AI。

6.2 評價方法

6.2.1 治療前后對比評價 采用尼莫地平法。積分值（%）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。總有效（%）=（臨床痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%

6.2.2 中醫臨床癥狀、體征積分 按照瘟疫中醫臨床癥狀體征量化分級標準進行評價。見表1。

表1 瘟疫中醫臨床癥狀體征量化分級標準

臨床中醫藥治療CHIKF臨床報道與研究不多，根據云南省德宏州瑞麗市CHIKF發病情況，2019年10月10日，云南省衛生健康委、云南省中醫藥管理局組織中醫專家組深入瑞麗市中醫傣醫醫院、瑞麗市人民醫院對住院CHIKF患者進行業務診治指導，在全國專家指導下專家組總結瑞麗市CHIKF中醫發病規律、證候特點、辨證規律，擬定了《云南省（瑞麗）CHIKF中醫診療方案（草案）》，并進行臨床驗證。目前，大部分臨床報道仍停留在部分專家經驗的臨床初步積累上，缺乏理論化與系統化，造成進行大樣本的臨床研究難以施行。此次旨在為云南省基層防治CHIKF提供專家意見，為全國CHIKF中醫防治提供參考。希望在多方協助下，在今后的工作中加以充實和補充。

項目負責人：葉 勇（云南省中醫醫院）

沈趙留（云南省德宏州中醫醫院）

共識執筆人：唐 彬（云南省中醫醫院）

羅 平（云南省德宏州中醫醫院）

汪子君（云南中醫藥大學）

共識意見投票專家（按姓氏筆畫排序）

刀 琳 方銳平 毛家榮 王懷體 劉 明

劉 芳 葉 勇 史 文 朱虹江 李 曼

李俊賢 吳 英 吳向農 沈趙留 沈加員

陳喬林 羅 平 羅樹榮 楊國金 楊忠平

周學良 龐永誠 趙 淳 徐永愛 唐 彬

符世彪 彭詠梅 熊文清

共識意見咨詢指導專家（按姓氏筆畫排序）

丁邦晗 方邦江 孔 立 劉清泉 沈寶藩

李 俊 李志軍 肖 泓 周紅寧 張曉云

張忠德 姚月媛 錢 銳 溫偉波 董瓊芬