內科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診治中的應用價值分析

胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現形式，引起胸腔積液的病因很多，對胸水成分進行化驗可對胸水的性質有進一步的了解，但若想明確其病變，往往還需進一步的檢查，如胸腔積液細胞學、B 超/CT引導下胸膜穿刺、微生物學等，雖對診斷有一定價值，但仍有一部分胸腔積液患者病因不明。胸腔鏡是近年來逐漸開展的檢查項目，因其操作簡單，創傷較小，且可在局麻下進行，近年來深受臨床醫生的歡迎。本研究選取2012年1月～2019年3月在我院行胸腔鏡檢查的患者，就胸腔鏡對不明原因胸腔積液診療價值進行分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集我院2012年1月～2019年3月共279例不明原因胸腔積液患者臨床資料，按是否行胸腔鏡檢查分為胸腔鏡組150例和對照組（非胸腔鏡組）129例。胸腔鏡組中男102例，女48例，平均年齡（55.9±13.2）歲；對照組中男80例，女49例，平均年齡（58.2±16.8）歲；各組患者年齡和性別差異比較均無統計學意義

1.2 胸腔鏡組納入與排除標準納入標準：胸腔積液患者行胸腔積液常規檢查、胸腔積液細胞學檢查、影像學檢查等仍未明確診斷。排除標準：廣泛的胸膜黏連、胸膜閉鎖、肺包囊蟲病患者；身體狀況較差，無法耐受胸腔鏡檢查患者；不能配合檢查的患者。

1.3 方法術前所有患者行血常規、凝血功能、心電圖、血氣分析等常規檢查，對于凝血功能正常、心肺功能可耐受，且經胸部CT 證實為胸腔積液患者擬行內科胸腔鏡檢查。術前3～5h 建立人工氣胸，囑患者騎跨位，經胸腔閉式引流管，抽出胸腔積液200～300ml，停止抽液，后注入400～600ml 經凈化過濾后氧氣制造人工氣胸，操作完成后拍胸部正側位片，了解人工氣胸和胸膜粘連情況。術中患者健側臥位，取腋中線4～6 肋間為進鏡點，心電監護監測生命體征，建立靜脈通路，常規消毒鋪巾，2%利多卡因10ml 局部逐層麻醉達壁層胸膜。平行肋緣行長度約1.5cm 切口，止血鉗逐層鈍性分離，成功后插入Trocar，拔出內芯后插入胸腔鏡進行觀察，除去胸膜粘連，在有病灶或可疑病灶處取5～8 塊組織送檢，對于懷疑惡性病變患者選取3～5 處可疑病灶，并分別在各處取3～5 塊組織送檢，觀察取活檢處是否有活動性出血，若操作過程中出血量較多，可局部應用腎上腺素止血。操作完畢后放置胸引管接水封瓶，縫合傷口。

1.4 分析指標分析各組患者一般資料、不同疾病診斷率、各種病因所致胸腔積液胸腔鏡下表現及操作過程中和操作后是否發生嚴重并發癥，從衛生經濟學角度分析患者何時行胸腔鏡檢查性價比最高。

1.5 統計學方法采用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析，數據經正態性檢驗及方差齊性檢驗后，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；非正態分布資料以中位數和范圍（最小值～最大值）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷及隨訪結果兩組住院確診及隨訪確診情況見表1。胸腔鏡組中確診為惡性胸腔積液的56例患者中肺腺癌34例，肺小細胞癌2例，肺鱗癌5例，惡性胸膜間皮瘤7例，子宮內膜癌轉移2例，乳腺癌轉移5例，血液系統轉移1例；炎性胸腔積液5例患者中有1例胸腔鏡病理示鏡下見大量嗜酸性粒細胞浸潤，診斷為結節性組織細胞間皮增生（反應性病變）。對照組中診斷為惡性胸腔積液的42例患者中肺腺癌37例，肺滑膜肉瘤1例，惡性胸膜間皮瘤1例，卵巢癌轉移1例，淋巴瘤2例。

表1 兩組患者住院診斷及隨訪結果[n（%）]

隨訪胸腔鏡組未確診的23例患者，其中15例給予診斷性抗結核治療有效，最終診斷為結核性胸膜炎，2例在多次胸水細胞學檢查中找到癌細胞，2例進行CT 引導下胸膜穿刺取病理確診為肺癌，均為腺癌，2例至外院進一步診治，分別確診為淋巴瘤及惡性胸膜間皮瘤，2例出院后抗感染治療一段時間后病情好轉。

隨訪對照組未確診的77例，其中49例患者行診斷性抗結核治療有效，最終診斷為結核性胸膜炎，14例外院診斷為惡性胸腔積液，11例抗感染治療有效，診斷為炎性胸腔積液；1例（79歲）診斷性抗結核治療無效，并于治療1個月后去世，該患者基礎疾病較多，病因復雜，最終未確診；2例（75歲，87歲）患者出院后家屬放棄治療，分別于出院后10天、1個月后去世，2例患者均合并嚴重基礎疾病。

結核性胸腔積液診斷標準參照2017年11月中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會發布的《中華人民共和國衛生行業標準-肺結核診斷》。對兩組抗結核治療患者治療后9個月進行隨訪，在胸腔鏡組中，抗結核治療患者81例，治療均有效，其中胸膜增厚22例（27.2%）；對照組抗結核治療患者52例（其中治療無效1例），胸膜增厚37例（71.2%），治療后對照組胸膜增厚者明顯多于胸腔鏡組（χ2=24.833，P=0.000）。

在279例患者中，行閉式胸膜穿刺活檢者20例，10例明確診斷，診斷率為50.0%；行纖維支氣管鏡檢查者25例，6例明確診斷，診斷率為24.0%；118例惡性胸腔積液中34例經胸腔積液細胞學檢查確診（28.8%）。

2.2 胸腔鏡與衛生經濟學患者在入院后7 天內即可完成3次胸水細胞學檢查，將胸腔鏡組患者根據入院至行胸腔鏡檢查時間（天數）分組，入院后7 天內行胸腔鏡檢查患者為≤7 天組，7 天后再行胸腔鏡檢查患者為＞7 天組，分析兩組患者住院時間及費用，經正態性檢驗，各組數據不符合正態分布，見表2。

經檢驗，不管是惡性胸水，或者是結核性胸水，兩組患者住院費用及時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 胸腔鏡下表現惡性胸腔積液與結核性胸腔積液胸腔鏡下表現差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者住院費用、住院時間比較

表3 不同病因胸腔積液胸腔鏡下表現（例）

2.4 并發癥患者術后胸痛6例，低熱2例，胸痛患者未特殊處理自行好轉，低熱患者囑其物理降溫后好轉。

2.5 胸腔鏡失敗病例操作失敗4例，2例操作中發生心慌、胸悶，心電圖示心律失常（室顫1例，房顫1例），1例胸膜反應，1例粘連嚴重，心率失常患者均患有冠心病原發疾病，立即停止操作，室顫患者立即電復律，隨后恢復正常，房顫患者停止操作后恢復竇性心律，胸膜反應患者停止操作后逐漸恢復，未給予特殊處理。另外有1例充血嚴重，為防止大出血未取活檢，術中未見血栓栓塞、呼吸衰竭等其他嚴重不良反應。

3 討論

胸腔積液患者在臨床上較為常見，正常人胸腔內也會有少部分胸腔積液，在呼吸運動中起潤滑作用。引起胸腔積液增多的原因有很多，根據Light標準，可分為滲出液和漏出液，對于滲出性胸腔積液，最常見的病因有結核性胸腔積液、惡性胸腔積液、肺炎旁胸腔積液和結締組織病所導致的胸腔積液，在我國，引起胸腔積液最常見原因為結核性胸膜炎，第2位為惡性腫瘤[1]；漏出液大多由于心力衰竭或者肝硬化等造成。本研究中，胸腔鏡組結核性胸腔積液占54.0%（81/150），惡性胸腔積液占41.3%（62/150）。胸腔積液病因的診斷目前仍是一個挑戰，早期及時的診斷對于治療具有重要作用。有研究表明，胸腔積液患者經過胸部CT、纖維支氣管鏡、經皮肺穿刺、胸水的實驗室檢查和脫落細胞學檢查，仍有1/4 患者不能明確診斷[2，3]。即使Light 標準在臨床上應用廣泛，敏感性高達98%，已得到多數臨床醫生的認可，但其特異性卻較差，大約有25%的漏出液誤診為滲出液[4]。

對于不明原因胸腔積液患者，目前的診斷方法各有其特點。在2010年的英國胸科學會胸膜疾病指南中提到：胸腔穿刺術或者閉式胸膜活檢可作為惡性胸腔積液診斷的第一步，但當CT 上胸腔積液的寬度小于10mm 時上述檢查手段的作用將非常微小。如果懷疑不明原因胸腔積液為惡性，建議先行胸腔積液細胞學檢查[5]。有數據表明，在惡性胸腔積液中，約有60%的患者在第一次胸腔穿刺行胸腔積液細胞學檢查中獲得陽性的細胞學診斷[6]。在本研究中，胸腔積液細胞學檢查明確診斷的占28.8%（34/118），低于報道數據，這可能與樣本量較少有關。當胸腔積液細胞學檢查失敗時，可選擇閉式胸膜穿刺活檢，有數據表明，閉合式胸膜活檢的檢出率只有50%，實時圖像引導下細針穿刺可提高惡性胸腔積液的檢出率，最高可達80%，但仍有很大部分未能確診[7，8]。在279例患者中，行閉式胸膜穿刺活檢者20例，其中10例（50.0%）診斷明確；行纖維支氣管鏡檢查者25例，其中6例（24.0%）明確診斷。兩個結果均明顯低于報道數據，可能由于本研究樣本量較少，誤差較大。

近年來內科胸腔鏡在國內應用逐漸廣泛，較多文獻表明其可提高不明原因胸腔積液的診斷率[9]。 內科胸腔鏡是創傷較小的一項技術，患者的耐受性較好，醫生可通過胸腔鏡直接觀察到胸腔內異常或可疑病灶，并有針對性的取組織活檢，同時可鏡下直接進行多種治療性操作，如當胸腔積液量較多時，可通過胸腔鏡進行胸腔積液排放，或者行胸膜固定術以減少胸腔積液的產生。內科胸腔鏡下進行治療在發展中國家應用較多，技術較為成熟，特別是治療結核性膿胸，其成功率較高[10]。有報道對2005～2014年行胸腔鏡檢查的833例患者進行分析，胸腔鏡對不明原因胸腔積液的總體診斷率為92.6%（771/833）[11]，在本研究中胸腔鏡總體診斷率為84.7%，惡性胸腔積液檢出率90.3%（56/62），結核性胸腔積液檢出率81.5%（66/81），明顯高于閉式胸膜穿刺活檢、胸腔積液細胞學檢查及纖維支氣管鏡檢查。

不同疾病在胸腔鏡下表現有所差異，在本研究中，結核性胸膜炎患者胸腔鏡下表現主要有胸膜充血、廣泛粘連、粟粒樣小結節、肉芽樣增生，包裹、結節樣新生物亦較為常見，偶見瘢痕樣增生；惡性胸腔積液患者表現為浸潤樣、隆起樣改變，彌漫性結節樣新生物較為多見，表面充血；在7例惡性胸膜間皮瘤中，多表現為彌漫性結節，表面不平，多融合成片；1例白血病患者表現為結節樣新生物、肉芽狀隆起，其內可見壞死；生殖系統惡性腫瘤胸膜轉移患者胸腔鏡下表現為彌漫性結節樣增生、充血、粘連、軟組織樣新生物，其中1例子宮內膜癌胸膜轉移患者表現為粟粒樣結節，伴有粘連。惡性腫瘤與結核性胸膜炎相比，兩種疾病在胸腔鏡下表現差異有統計學意義，惡性胸腔積液多以結節樣新生物為主，而結核性胸腔積液多以粟粒樣結節為主。

內科胸腔鏡的術后并發癥主要有傷口疼痛、皮下氣腫、術后發熱等，本研究中術后胸痛6例，低熱2例，給予對癥處理均好轉，胸腔鏡操作失敗患者4例，另有1例操作時發現充血嚴重，為防止大出血未取活檢。本研究中，有4例患者胸膜粘連嚴重，無法形成滿意的氣胸帶，從而無法行胸腔鏡檢查，對無法行胸腔鏡檢查患者病例進行分析發現，4例患者平均病程長達6個月，其中3例T-Spot 陽性，4例均給予診斷性抗結核治療，隨訪觀察抗結核治療有效，最終診斷為結核性胸膜炎。

將胸腔鏡組患者根據入院至行胸腔鏡檢查時間分組，入院后7 天內行胸腔鏡檢查者為≤7 天組，7 天后再行胸腔鏡檢查者為＞7 天組，結果顯示，不管是惡性胸腔積液，或者是結核性胸腔積液，兩組患者住院費用及時間比較，均有明顯的統計學差異，從衛生經濟學角度看，入院后經過常規胸腔積液、細胞學等檢查未能及時明確病因的患者，早期行胸腔鏡檢查可明顯降低患者住院費用及減少住院時間。Garcia L 等[12]的研究中，對于懷疑為惡性胸腔積液的患者，第一次胸腔積液送檢陽性率為65%，當第一次胸腔積液細胞學陰性時再次送檢陽性率為27%；若再次陰性結果，第三次送檢陽性率僅為5%；所以，胸腔積液細胞學檢查陽性率并不與送檢次數成正比，當送檢3次均為陰性結果時，繼續送檢并不能明顯增加檢出率，這時應考慮選擇其他方法進行診斷。患者入院后在7 天內即可完成3次送檢工作，故7 天后若再繼續送檢，不僅會耽誤診治，更是會加重患者的經濟負擔及造成資源浪費。

綜上所述，內科胸腔鏡對不明原因胸腔積液患者的診斷具有重要的臨床價值，其安全性較高，值得推廣，在胸腔積液的病因不能得到明確時，不應重復檢查，應早期進行胸腔鏡檢查。