股腘動脈硬化閉塞癥治療分析

下肢動脈硬化閉塞癥（Lower extremity arteriosclerosis obliterans，LEASO）是血管外科的常見疾病，是外周動脈疾?。╬eripheral arterial disease，PAD） 在下肢動脈血管的表現(xiàn)形式，其發(fā)病率可達(dá)15%～20%[1]，其中股腘動脈是LEASO的好發(fā)部位。LEASO 導(dǎo)致肢體慢性缺血，產(chǎn)生間歇性跛行（Intermittent claudication，IC）、靜息痛甚至壞疽等一系列臨床表現(xiàn)[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，已成為全球性健康問題[3]。因此，選擇何種治療方案改善患者的肢體缺血癥狀，是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點。本研究對2016年1月～2018年10月收治的56例涉及股腘動脈段的LEASO 患者的臨床資料及隨訪信息進(jìn)行回顧性總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2016年1月～2018年10月我院收治的56例涉及股腘動脈段的LEASO 患者，其中男37例，女19例，年齡45～81歲，平均（67.8± 9.2）歲。合并高血壓39例，糖尿病22例，冠心病12例，高血脂27例，有長期吸煙史者29例?；颊呷朐呵熬胁煌潭鹊穆韵轮珓用}缺血表現(xiàn)，入院后經(jīng)過彩超及計算機斷層血管造影（computed tomography angiography，CTA）等檢查明確病變部位及嚴(yán)重程度。根據(jù)臨床表現(xiàn)，對患者進(jìn)行Rutherford 分級，2級（中度間歇性跛行）15例，3級（重度間歇性跛行）21例，4級（靜息痛）17例，5級（輕微組織缺損）3例。并檢測踝肱指數(shù)（Ankle Brachial Index，ABI）和IC。歐洲心臟病學(xué)會2017年P(guān)AD 診斷及治療指南指出[4]，當(dāng)ABI＜0.9，診斷LEASO的敏感度為75%，特異度為86%。治療方案主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查。

1.2 治療方法術(shù)前：所有納入患者入院后，排除相關(guān)禁忌后，均予以雙聯(lián)抗血小板聚集治療（阿司匹林、氯吡格雷或沙格雷酯等）、抗凝治療（低分子肝素鈣5 000U，q12h）、擴血管治療及降血脂治療，吸煙患者戒煙，對于合并高血壓、糖尿病者積極行控制血壓及降糖治療，合并其他心肺腎疾病者給予相應(yīng)治療。期間完善CTA、ABI、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及下肢動脈彩超等檢查，準(zhǔn)確評估患者的病情，明確病變部位及嚴(yán)重程度。

手術(shù)：根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度及病變部位、狹窄/閉塞的長度和程度，選擇不同的治療方法。對股腘動脈狹窄閉塞性病變的治療主要有開放性手術(shù)和腔內(nèi)治療兩大方面。

開放性手術(shù)：即經(jīng)過一系列術(shù)前準(zhǔn)備后，行雙側(cè)大隱靜脈造影，評估患者自體大隱靜脈功能，同時進(jìn)行心肺功能準(zhǔn)備，以耐受開放性手術(shù)治療。麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)術(shù)前CTA 檢查結(jié)果，取患肢膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)與大腿上端縱切口，分別游離出腘動脈及股淺靜脈，予以靜脈肝素化，預(yù)置阻斷帶于腘動脈及股淺動脈遠(yuǎn)近端。于患者大隱靜脈功能良好一側(cè)的肢體，逐步游離，獲取一定長度的自體大隱靜脈，肝素生理鹽水沖洗后倒置，分別與股、腘動脈行端側(cè)吻合。對于大隱靜脈功能欠佳的患者，采用合適直徑與長度的人工血管與股、腘動脈行端側(cè)吻合。排空血管或人工血管內(nèi)的空氣后，開放血流，檢測遠(yuǎn)端血流恢復(fù)情況。徹底止血后吻合切口。

腔內(nèi)治療：腔內(nèi)介入治療包括球囊擴張術(shù)（Percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、支架置入術(shù)。腔內(nèi)介入手術(shù)在DSA的引導(dǎo)下進(jìn)行，通過穿刺同側(cè)或?qū)?cè)股動脈，成功置入導(dǎo)管鞘，行全身肝素化處理后，DSA 造影評估病變段情況，導(dǎo)管導(dǎo)絲配合、不斷旋轉(zhuǎn)或更換導(dǎo)絲，逐步通過病變段進(jìn)入遠(yuǎn)端血管，再次造影確認(rèn)并了解病變段長度及狹窄程度。選用普通球囊擴張（Plain old balloon angioplasty，POBA）對病變段血管進(jìn)行預(yù)擴張，球囊直徑應(yīng)小于參照血管直徑0.5～1.0mm，以避免限流性夾層的形成，擴張時間至少120s，壓力為7～10個標(biāo)準(zhǔn)大氣壓（1 標(biāo)準(zhǔn)大氣壓=101.325kPa）；隨后選用與參照血管直徑相當(dāng)?shù)那蚰覍Σ∽冄茉俅螖U張，時間＞150s，壓力7～10個標(biāo)準(zhǔn)大氣壓。使用藥物涂層球囊（Drug coated balloon，DCB）的患者，則采用同樣的方法進(jìn)行預(yù)擴張，而后選用直徑相當(dāng)?shù)乃幬锿繉忧蚰覍Σ∽兌窝茉俅芜M(jìn)行擴張。再次造影評價病變段血流恢復(fù)情況，若血管殘留狹窄仍＞30%或有限流性夾層形成，則行支架置入術(shù)。術(shù)后穿刺點加壓包扎，觀察穿刺點有無血腫形成。對于存在病變段新鮮血栓形成的患者，可預(yù)先行Fogarty 球囊導(dǎo)管取栓，再行球囊擴張及支架置入術(shù)。

術(shù)后：繼續(xù)予以常規(guī)抗凝、祛聚、擴血管等治療直至出院。出院后患者口服雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷或沙格雷酯等）至少半年，對于腔內(nèi)介入治療和旁路搭橋手術(shù)患者，給予維生素K 拮抗劑（華法林）抗凝治療，并定期監(jiān)測凝血功能，及時調(diào)整用藥，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0～3.0，條件允許的患者可使用利伐沙班替代。合并高血壓、糖尿病及高血脂的患者，應(yīng)堅持降壓、降糖及降脂治療，吸煙患者嚴(yán)格戒煙。

1.3 療效評價采用電話或門診隨訪，了解患者病情變化。經(jīng)過治療后患肢的疼痛、發(fā)涼等主觀癥狀改善，間歇性跛行距離增加，靜息痛消失，足背動脈搏動可捫及視為治療有效。術(shù)后1、6、12個月來院復(fù)查ABI、彩超或CTA 檢查，記錄患者ABI 數(shù)值、靶病變最小管腔直徑、Rutherford 分級及血管通暢情況等。臨床癥狀未見明顯改善或隨訪期間出現(xiàn)病變段再次狹窄程度＞50%或支架內(nèi)閉塞視為治療失敗。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果手術(shù)治療成功率為100%，17例行開放性手術(shù)，其中3例行人工血管搭橋手術(shù)，余14例行自體大隱靜脈旁路手術(shù)（其中1例患者就診時足趾末端已發(fā)生壞死，后期行截趾手術(shù)，創(chuàng)面完全愈合）。血管腔內(nèi)治療39例，其中11例行DCB治療（4例行支架置入），28例行POBA 治療（11例行支架置入）。術(shù)后患肢癥狀均得到不同程度改善（患肢血運改善、皮溫變暖、靜息痛減輕、間歇性跛行距離增加、潰瘍逐漸愈合等），并順利出院。術(shù)后ABI 與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?；颊逜BI、IC 術(shù)前、術(shù)后變化見表1。住院期間無死亡及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表1 患者手術(shù)前后ABI、IC 變化（±s）

表1 患者手術(shù)前后ABI、IC 變化（±s）

項目 術(shù)前 術(shù)后 t P ABI 0.23±0.17 0.88±0.12 2.519 0.015 IC（m） 91±37 459±83 2.471 0.019

2.2 隨訪結(jié)果術(shù)后隨訪12個月，無失訪。隨訪顯示，56例患者（除去1例截趾患者）ABI 較術(shù)前均有改善。開放性搭橋手術(shù)患者中，1例出現(xiàn)血栓，行動脈切開Fogarty 球囊導(dǎo)管取栓，后患者恢復(fù)正常，其余15例未出現(xiàn)血栓形成或血管狹窄。腔內(nèi)手術(shù)患者中，隨訪期間有8例再次出現(xiàn)股腘動脈狹窄，其中2例因癥狀較輕，予以藥物治療，繼續(xù)隨訪；6例再次行PTA 或支架置入術(shù)。隨訪期間，無死亡及截肢事件發(fā)生。

3 討論

隨著人們生活水平的提高以及人口老齡化的加劇，外周動脈疾病已成為危害人類健康、降低人類生活質(zhì)量的重大疾病。而下肢動脈硬化閉塞癥則是最常見的外周動脈疾病。股腘動脈段動脈硬化閉塞癥是導(dǎo)致患者出現(xiàn)間歇性跛行和靜息痛最常見的原因，其診斷和治療受到臨床醫(yī)生的普遍重視。

目前對于股腘動脈硬化閉塞性疾病的治療主要分為外科開放性手術(shù)和腔內(nèi)介入手術(shù)兩類，而腔內(nèi)介入手術(shù)則包括不同類型的PTA、支架置入術(shù)，腔內(nèi)斑塊旋切及激光消融等減容手術(shù)，還有新近出現(xiàn)的藥物涂層球囊、藥物洗脫支架，以及相互結(jié)合的治療方式。隨著科技進(jìn)步及器械的更新研發(fā)，腔內(nèi)治療逐步成為股腘動脈硬化癥的首選治療方案。血管腔內(nèi)治療，以其創(chuàng)傷小、即時開通血管療效顯著、住院時間短，受到大多數(shù)臨床醫(yī)生的青睞。對于需要手術(shù)干預(yù)的股腘動脈疾病，首先應(yīng)嘗試腔內(nèi)介入手術(shù)干預(yù)[5]。2017年歐洲心臟病協(xié)會指南也將腔內(nèi)治療作為股腘動脈疾病治療的Ⅰ級推薦[4]。球囊擴張成形術(shù)作為最常用的腔內(nèi)治療術(shù)式，短期內(nèi)開通血管的療效顯著，且可多次重復(fù)使用。但對于鈣化嚴(yán)重的病變，由于血管的彈性回縮作用，可能導(dǎo)致病變血管管腔開放不夠理想，再加上限流性夾層的形成，往往需要置入支架。支架置入治療雖然能較好地克服血管的彈性回縮，但由于支架作為異物，置于血管內(nèi)會占用一定的血管空間，對后續(xù)治療造成干擾。而股腘動脈作為人體最長的外周動脈，在不同體位下需要承受多種復(fù)雜的力學(xué)作用[6]，有發(fā)生支架斷裂、移位的風(fēng)險。不管是球囊擴張術(shù)還是支架置入術(shù)，都會對血管內(nèi)膜造成損傷，刺激內(nèi)膜增生，支架作為異物，也會刺激血管內(nèi)膜的平滑肌細(xì)胞，導(dǎo)致其增生，而發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，且支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，又成為后續(xù)治療較為棘手的問題。有文獻(xiàn)指出，支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率高達(dá)40%～60%[7]。單純球囊擴張成形術(shù)1年再狹窄率可達(dá)50%～85%[8]。藥物涂層球囊是由普通球囊和涂布于其表面的抑制內(nèi)膜增生的藥物（主要是紫杉醇）組成，紫杉醇具有抗細(xì)胞增殖的作用，在球囊擴張過程中，紫杉醇均勻涂布于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生，從而減少再狹窄的發(fā)生。DCB治療股腘動脈原發(fā)性病變的隨機對照試驗，顯示術(shù)后1年的一期通暢率，DCB治療組顯著高于普通PTA組，優(yōu)勢明顯[9，10]。

與介入手術(shù)比較，雖然開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，但其卻有著較高的通暢率，尤其是自體大隱靜脈搭橋手術(shù)，研究顯示，其5年通暢率可達(dá)80%以上[11]。因此對于股腘動脈型的動脈硬化閉塞癥，若患者身體條件允許，無高危手術(shù)風(fēng)險，能夠耐受手術(shù)，且自體大隱靜脈功能良好，應(yīng)優(yōu)先考慮行外科開放手術(shù)。2017年歐洲心臟病協(xié)會的外周動脈疾病診療指南將大隱靜脈股腘動脈搭橋作Ⅰa級推薦[4]。本研究回顧性分析了56例患者的治療方法及隨訪結(jié)果，所有患者術(shù)后癥狀均較術(shù)前改善，隨訪12個月顯示，均有較高的一期通暢率，隨訪期間無死亡及截肢事件發(fā)生。本研究為小樣本的回顧性研究，隨訪時間短，樣本量偏少，存在一定的數(shù)據(jù)偏倚，中遠(yuǎn)期臨床療效需要進(jìn)一步隨訪觀察，也需要大樣本、多中心隨機對照試驗驗證。

綜上所述，腔內(nèi)治療股腘動脈硬化閉塞性疾病已成為臨床一線治療方案，球囊擴張術(shù)、支架置入術(shù)的支架占位性效應(yīng)及支架內(nèi)再狹窄問題成為介入治療的瓶頸，需要進(jìn)一步的研究及探索新的材料，以降低術(shù)后再狹窄的發(fā)生率。而DCB的出現(xiàn)，為腔內(nèi)治療展開了一個新的方向。POBA 聯(lián)合DCB的使用，以及必要時的支架置入術(shù)，已成為目前治療股腘動脈硬化閉塞性疾病的主流方法。再配合術(shù)前的斑塊旋切腔內(nèi)減容手術(shù)，以降低血管的彈性回縮及限流性夾層形成，減少血管支架的置入，從而提高病變血管的即時通暢率和減少中遠(yuǎn)期再狹窄的發(fā)生。而傳統(tǒng)動脈搭橋手術(shù)在遠(yuǎn)期通暢率方面仍有其獨特的優(yōu)勢，尤其對于大隱靜脈功能良好而病變復(fù)雜且身體條件允許的患者，不失為一個好的選擇。故對于股腘動脈硬化閉塞癥患者治療方案的選擇，應(yīng)從患者的實際情況出發(fā)，根據(jù)患者的血管條件及全身狀況，制定個體化治療方案，不僅要做到安全、有效，還要降低術(shù)后再狹窄的發(fā)生率，提高中遠(yuǎn)期通暢率，降低靶病變血管的二次甚至多次手術(shù)的風(fēng)險。