超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在脛骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用

柳濤

脛骨骨折為骨科常見疾病，當(dāng)前主要開展切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)中通常行全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯[1]。麻醉效果和安全性對保證手術(shù)治療進行和療效具有重要意義。臨床研究[2]顯示，脛骨骨折內(nèi)固定手術(shù)中完全應(yīng)用神經(jīng)阻滯，易產(chǎn)生阻滯不全的問題。為進一步提升脛骨骨折手術(shù)麻醉效果，本研究選擇收治脛骨骨折手術(shù)患者50例，對其中部分患者行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，收獲了顯著效果，現(xiàn)報告如下。

1.一般資料

選擇收治脛骨骨折手術(shù)患者50例，患者均于2018年7月至2019年6月在我院接受治療，隨機分為實驗組（n=25）和常規(guī)組（n=25）。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足脛骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)手術(shù)指征;知情并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙;存在酒精和藥物濫用史;存在凝血功能障礙;存在麻醉禁忌癥。常規(guī)組包括女10例、男15例;年齡范圍21-68歲，平均（43.5±6.7）歲;體重44-81千克，平均（65.7±6.3）千克。實驗組包括女11例、男14例;年齡范圍22-68歲，平均（43.6±6.5）歲;體重44-82千克，平均（65.6±6.5）千克。兩組一般臨床資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

2.方法

患者進入手術(shù)室后為其構(gòu)建進脈通路，給予常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護。實驗組行全身麻醉誘導(dǎo)，依次給予0.03mg/kg咪達唑侖、3ug/Kg芬太尼、1.5mg/kg丙泊酚、0.6mg/kg羅庫溴氨靜脈注射，患者無眨眼反應(yīng)、意識消失后，將合適型號一次性雙管喉罩置入，具體操作有高年資麻醉醫(yī)生完成。連接呼吸機，術(shù)中維持呼吸參數(shù)PET?CO230-40mmHg。完成麻醉誘導(dǎo)后，實驗組于超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)加腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯，幫助患者保持仰臥位，常規(guī)消毒腹股溝區(qū)域皮膚，在腹股溝韌帶股動脈搏動點放置高頻探頭。可見兩個圓形暗區(qū)于超聲圖像中，通過超聲頻譜確定為股動脈。有一鏡像三角結(jié)構(gòu)為股神經(jīng)，位于股動脈外側(cè)。應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)在其周圍注射15ml0.375%羅哌卡因，完成股神經(jīng)阻滯。將患者患側(cè)下肢適當(dāng)墊高，消毒腘窩附近皮膚，在窩橫紋近端約7cm處半肌腱和股二頭肌之間放置高頻探頭，明確坐骨神經(jīng)，將探頭向遠端移動，明確脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)分叉處，將20ml0.375%羅哌卡因采用平面內(nèi)技術(shù)在周圍注入，完成坐骨神經(jīng)阻滯。兩組均采用全憑靜脈麻醉進行麻醉維持，持續(xù)泵注0.1ug/kg·min瑞芬太尼、4～9mg/kg·min丙泊酚至手術(shù)結(jié)束前10分鐘，持續(xù)泵注0.1mg/kg·min順阿曲庫銨至手術(shù)結(jié)束前30分鐘。術(shù)中結(jié)合患者BP、BIS、HR對藥物劑量進行調(diào)整，使患者MPA維持在基礎(chǔ)值的70%-130%，BIS維持在基礎(chǔ)值的40%-60%，HR維持在基礎(chǔ)值的85%-115%，依據(jù)情況給予血管活性藥。在手術(shù)結(jié)束時給予兩組40mg帕瑞昔布鈉靜脈注射。術(shù)后患者BIS大于80時，將其喚醒，自主呼吸恢復(fù)次數(shù)大于12次/min，SpO2持續(xù)高于95%，PETCO2小于45，且可回應(yīng)醫(yī)師指令，將喉罩拔除。

3.結(jié)果

3.1觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組丙泊酚用量、拔管時間、喚醒時間。拔管后10分鐘評估兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分，分值越高鎮(zhèn)靜效果越好。應(yīng)用VAS量表評估兩組疼痛程度，分值越高疼痛越重。

3.2兩組相關(guān)指標(biāo)對比

實驗組丙泊酚用量、拔管時間、喚醒時間均顯著低于常規(guī)組（P<0.05）。見表1。

3.3兩組Ramsay評分、VAS評分對比

實驗組Ramsay評分顯著高于常規(guī)組，VAS評分顯著低于常規(guī)組（P<0.05）。見表2。

4討論

脛骨骨折臨床發(fā)生率較高，當(dāng)前主要采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，過去術(shù)中主要行椎管內(nèi)麻醉，但該麻醉方式易引發(fā)惡心嘔吐、低血壓、尿潴留等并發(fā)癥[3]。臨床研究認(rèn)為，脛骨骨折手術(shù)患者中應(yīng)用神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全身麻醉效果更加顯著，其主要包括以下優(yōu)勢：可改善心肌氧合，預(yù)防不穩(wěn)定性心絞痛。減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。減少術(shù)后肺不張、肺部感染。坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)支配下肢膝關(guān)節(jié)以下部分，理論上小腿區(qū)域手術(shù)通過阻滯這兩條神經(jīng)即可實現(xiàn)[4]。因位置表淺，麻醉醫(yī)師通過超聲即可清晰掌握神經(jīng)和周圍組織。神經(jīng)定位是影響神經(jīng)阻滯效果的核心因素，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，麻醉醫(yī)師可對目標(biāo)神經(jīng)、進針位置、藥物擴散進行觀察，并據(jù)此對進針方向進行調(diào)整，確保目標(biāo)神經(jīng)被藥物包繞，提升阻滯效果，減少血管神經(jīng)損傷。

變動體位時，骨折患者會出現(xiàn)劇烈疼痛，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯無需尋找神經(jīng)反射易感神經(jīng)，可在全麻誘導(dǎo)后進行，明顯降低疼痛[5～6]。股神經(jīng)加坐骨神經(jīng)阻滯可充分滿足手術(shù)范圍需求，提升止痛效果，全身麻醉的作用是預(yù)防該類手術(shù)術(shù)中神經(jīng)組織不足，所以相對于單純?nèi)砺樽恚窠?jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉全身麻藥用量更少，且術(shù)中患者血流動力學(xué)影響更小，完成手術(shù)后患者清醒時間更短[7～8]。羅哌卡因可長時間發(fā)揮作用，維持無痛時間較長，所以相對于全身麻醉，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好[9]。

綜上所述，采用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可明顯降低脛骨骨折手術(shù)患者全麻藥物用量，縮短術(shù)后拔管和蘇醒時間，增強鎮(zhèn)痛效果，患者認(rèn)可程度更高。

結(jié)語：脛骨骨折患者術(shù)后疼痛明顯，且并發(fā)癥較多，實施超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉科提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低麻醉藥物用量，是一種安全、有效的麻醉方法。

參考文獻：

[1]張慶雨，周揚，宋陽.超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在脛骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用探析[J].心血管外科雜志（電子版），2019，8（2）：64.

[2]張云慧，顧新宇，劉清仁.超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在脛骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（3）：228-230.

[3]王國華，魏曉文.試論脛骨骨折手術(shù)中超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的應(yīng)用[J].中國保健營養(yǎng)，2019，29（3）：382.

[4]何麗，鄭潔，張英.脛骨骨折手術(shù)中超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的應(yīng)用效果分析[J].中國處方藥，2017，15（11）：126-127.

[5]張可璇，李強，徐曉梅.超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻在脛骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].養(yǎng)生保健指南，2019，12（6）：283.

[6]單浩飛，張春培，趙謙.超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在脛骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2016，10（12）：20.

[7]王國華，魏曉文.試論脛骨骨折手術(shù)中超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的應(yīng)用[J].中國保健營養(yǎng)，2019，29（3）：382.

[8]劉虎，呂靜靜，夏偉.超聲引導(dǎo)下臂叢復(fù)合肋間臂神經(jīng)阻滯在肱骨內(nèi)上髁骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2017，23（15）：2406-2408.

[9]劉遠銘，廖建祥，黃天堃.喉罩全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯對老年股骨遠端骨折患者術(shù)后的影響[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2018，31（24）：3699-3701.