過渡期健康管理對老年急性心肌梗死PCI術后患者依從性和預后的影響

湯文雅 徐艷 毛莉娟 劉經緯

(1.南京大學醫學院附屬泰康仙林鼓樓醫院，(1.放射介入科；(2.心內科；(3.心導管室，江蘇 南京 210008；4.南通市第一人民醫院心內科，江蘇 南通 226000)

冠心病是最常見的心血管疾病類型，占死亡率的67.1%[1]。目前，經皮冠狀動脈介入(PCI)已被廣泛認為是一種安全有效的治療措施[5]，PCI具有創傷小，恢復快，并發癥少的優點[6]。如果PCI后健康管理沒有得到加強，仍有可能出現冠狀動脈再狹窄。健康管理是利用信息和醫療技術的過程，以便個體患者可以根據所接受的醫療保健和醫療護理進行個性化的健康管理[11]。本文主要探討健康管理干預對患者治療的依從性、生活質量、臨床指標和心血管事件的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年1月于我院就診的急性心肌梗死患者104例，隨機分為觀察組和對照組。納入標準：(1)被診斷為心肌梗死，有穩定的生命體征，并首次行PCI；(2)>60歲;(3)具備充分溝通能力(普通話)以理解教育計劃;(4)沒有其他可能干擾干預措施的嚴重并發癥；(5)簽署知情同意書。排除標準:(1)伴嚴重系統性疾病者;(2)伴精神疾病或認知障礙者。本研究獲得醫院倫理委員會的批準。

1.2干預方法 對照組：所有參與者都接受了標準護理，包括戒煙，運動和飲食。對照組患者出院后每月給予電話隨訪，以獲取信息。觀察組：所有參與者都接受了為期3個月的健康管理干預：(1)在PCI后第一天向患者及其家屬發放PCI后過渡期健康管理手冊，并逐一解釋，反復強調過渡期間的預防措施。(2)為每位患者分配一份健康管理檔案，并制定了個性化干預大綱和后續干預時間表。(3)通過微信、電話或者家庭隨訪方式評估患者的學習需求，強調保持良好生活方式的重要性，并幫助患者加強自我管理技能，例如戒煙和飲酒，進行正常的工作和休息，少吃鹽和油，吃清淡飲食，以及參加有氧運動，如散步和游泳。(4)通過微信或者電話隨訪方式提供藥物指導，并鼓勵患者定期復查。隨訪時間為3個月，共12周。根據Ebbinghaus遺忘曲線(快速，慢速，慢速)功能[13]，于出院后1次/d電話隨訪。如果3 d內沒有出現新問題，則電話隨訪更改為1次/2周，持續3個月。

1.3觀察指標 通過自行設計的問卷收集人口統計學和臨床數據。將人口統計學數據(年齡，性別，婚姻狀況，教育水平，收入)和臨床特征(血管支架數，并發癥，吸煙狀況，血壓，血脂，體重指數)作為基線數據。采用中文版依從性問卷評估患者治療依從性。該問卷由藥物依從性，復查依從性和運動依從性3個維度14個條目組成[14]。 其中，藥物依從性維包含4個條目，采用Likert4點評分法進行評分。患者依據自身實際情況從1(不可能)-4(完全可以)進行評分。該維度總分為16分。該問卷Cronbach α系數為0.85，重測信度為0.81[14]。采用CROQ-PTCA-Post量表評估患者生活質量。 CROQ-PTCA-Post量表由Sara Schroter于2004年建立[15]。本研究中使用的中文版CROQ-PTCA-Post由宋梅梅[16]翻譯。該量表由癥狀，軀體功能，心理社會功能，認知功能，對治療的滿意度和不良反應6個維度47個條目組成。 該量表的評分方法如下：根據問卷中每個項目的項目值計算原始分數，其中項目7,24和35未被評分。 中文版Cronbach α系數為0.80～0.94; 重測信度為0.83～0.94；內容效度為0.8[16]。觀察患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血清總膽固醇(TG)、血清甘油三酯(TC)、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、體重指數(BMI)、LVEF等臨床指標。觀察患者不良心血管事件及再入院次數

2 結 果

2.1研究對象人口統計學和臨床特征 本研究納入的104例患者中，觀察組和對照組各有2例患者因未完成隨訪退出研究。兩組的基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究對象一般資料特征

續表表1

特征觀察組(n=50)對照組(n=50)P血管內支架 11115 225250.498 ≥31410合并癥 有40380.580 無1012吸煙 無86 之前21180.471 有2126收縮壓127.4(109.9-137.9)129.9(119.9-139.9)0.094舒張壓74.90(67.9-83.9)79.9(69.9-86.2)0.057總血清膽固醇4.20±1.324.42±1.230.162總甘油三酯1.81±1.601.84±1.310.911高密度脂蛋白1.14±0.331.20±0.480.262低密度脂蛋白2.48±1.082.77±0.970.059BMI23.33±2.8424.65±4.310.411射血分數42.55±8.6942.60±10.410.967

2.2過渡期健康管理對患者依從性的影響 干預前，觀察組與對照組患者治療依從性無顯著差異(P>0.05)。 干預后，除了運動依從性維度之外，兩組在治療依從性方面存在顯著差異(χ2=4.537、10.738、6.213、10.366、4.829、22.133、6.006，P均<0.05)。

2.3過渡期健康管理對患者生活質量的影響 出院后1個月，觀察組患者的身體功能，社會心理功能，認知功能和治療滿意度均優于對照組(P<0.05)。出院后6個月，觀察組生活質量各維度得分均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者治療依從性的比較(n)

表3 兩組患者生活質量的比較[Q2(Q1-Q3),n=50]

2.4兩組患者臨床指標的比較 出院后6個月兩組患者之間8項臨床指標相比存在顯著差異(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預后臨床指標的比較

2.5兩組患者不良心血管事件發生情況的比較 在6個月的隨訪期間，兩組發生了18例心血管事件。觀察組干預后6個月，心血管事件發生率為8.0%(4例)，對照組為24.0%(12例)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.282,P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良心血管事件發生情況的比較[n(%)]

2.6兩組患者干預后再入院率 研究結果分析顯示，干預后6個月觀察組的再入院1例，明顯低于對照組的5例(χ2=3.766，P=0.038)，表明過渡期健康管理顯著降低了心血管疾病患者的再入院次數。

3 討 論

雖然近年來對冠心病的治療依從性有所改善，但仍不理想[17]。與國外豐富多樣的健康教育形式相比，如心臟康復機構或全面的健康管理從業者，我國患者出院時只能接受有限的醫學教育。 患者往往無法完全理解這些信息，這導致他們無法順利過渡到康復。特別是對于身體和認知能力下降的老年患者，需要加強出院后管理，以鞏固治療效果，改善預后，降低醫療費用。因此，對接受PCI治療的老年心肌梗死患者實施過渡期健康管理具有重要意義。

本文結果顯示，觀察組患者通過接受為期3個月的過渡性健康管理計劃并接受藥物治療，其中包括管理手冊的發放和解釋，一對一評估，教育，監督和實施，觀察組患者的用藥依從性、復查依從性、并發癥控制和戒煙等生活方式依從性顯著高于對照組(P<0.05)，與前期相關研究結果相一致[18]。研究結果表明過渡期健康管理措施能夠有效提高急性心肌梗死PCI術后患者的治療依從性。過渡期健康管理措施能夠為患者提供院后相關健康教育和健康指導，促使患者在院后能夠及時、規律地進行術后康復，同時可準確地反映在院后康復中遇到的困難，從而提高患者治療依從性。而對照組和觀察組患者之間的運動依從性沒有顯著差異(P>0.05)，與陳月秀等研究結果相矛盾[19]。過渡期健康管理為急性心肌梗死PCI術后患者制定個性化運動干預方案，患者于過渡期可接受持續地康復護理措施，可提高患者運動依從性。但本研究結果與之相反，原因可能為研究所納入人群的平均年齡超過65歲，受試者可能擔心運動引起的損傷或增加運動量會增加心臟負荷[20]。

本文結果表明，兩組患者在出院后1個月和6個月的生活質量得分之間存在統計學上的顯著差異，特別是在出院后6個月時。觀察組患者生活質量的改善優于對照組，表明這些方案在PCI后的過渡期有益于患者，表明過渡期健康管理措施能提高急性心肌梗死PCI術后病人生活質量。患者院后處于醫院和家庭護理過渡期，通過實施過渡期健康管理措施,患者自我效能和自我照護能力得以提高，患者治療依從性得以提高，能夠較好地控制癥狀、管理疾病，因而保持較高地生活質量。康復水平與預后之間的聯系是不可分割的。在我們的研究中，聯合健康管理對臨床指標的積極干預效果是干預后臨床指標的減少(所有P<0.05)。研究結果也符合歐洲心臟協會的出版物。 2015年，歐洲心臟協會[21]指出，冠狀動脈疾病管理的本質是預估未來心血管疾病的發病率。血壓分類與血脂與冠心病的發病率呈很強的線性關系。同時，它們與冠狀動脈粥樣硬化有關。

本文結果還表明，干預后觀察組患者心血管事件發生率顯著低于對照組(P<0.05)，尤其是在干預后15d。此外，觀察組的再入院率也低于對照組。通過過渡期健康管理護理,患者治療依從性提高，能夠控制一些疾病復發的危險因素, 如不恰當飲食習慣、負性情緒和不恰當的生活方式等, 規范自我疾病的健康管理，減少患者疾病再次出現急癥的次數，減少疾病加重情況的發生, 因此降低患者再入院率。急性心肌梗死患者的PCI治療并不意味著該疾病已經治愈，因為沒有治療可以逆轉冠狀動脈粥樣硬化的病理過程，也不能消除心血管危險因素。急性心肌梗死患者PCI后不良心血管事件的復發是一個高概率事件，急性心肌梗死患者的預后與治療依從性及其生活質量密切相關。

成功接受PCI的老年AMI患者，大多數患者經歷了從醫院到家庭進行康復的過渡期。包括12周隨訪的過渡期健康管理可改善患者的依從性和生活質量，恢復臨床指標的穩定性，進而幫助患者成功過渡到健康狀態。