食管胃結合部腺癌患者近端胃切除與全胃切除手術療效及安全性研究

黨濤平 任少勛 楊栓元 劉旭晨

(1.銅川市人民醫院普外科,陜西 銅川 727100；2.周至縣人民醫院外一科,陜西 西安 710400)

隨著近些年飲食結構改變和環境改變，AEG發病率有所升高，食管胃結合部在解剖學和組織學上定義不同，解剖學上認為是食管和胃移行部位，組織學上為鱗狀上皮同柱狀上皮移行交界部位。在正常情況下兩者處于同一位置，而發生病變時鱗柱狀上皮移行交界部上移，使得食管胃結合部難以判斷[1]。在治療上目前仍以手術為主要方式，但在手術方案上有近端胃切除術和全胃切除手術兩種術式，報道[2]稱，近端胃切除能減少反流、燒心并發癥，而全胃切除手術且遠期療效滿意。基于此，本次研究對比近端胃切除與全胃切除手術治療AEG，以期選擇最佳手術方式，提高療效和生活質量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年4月至2017年3月在銅川市人民醫院求治的AEG患者80例，按住院號單雙分為近端胃切除組和全胃切除組，各40例。近端胃切除組年齡(61.33±2.45)歲、病程(2.74±1.03)個月；男22例、女18例；食管下段癌18例、賁門癌11例、賁門下癌11例；Siewert Ⅱ型27例、Siewert Ⅲ型13例。全胃切除組年齡(61.34±2.43)歲、病程(2.72±1.01)個月；男23例、女17例；食管下段癌20例、賁門癌10例、賁門下癌10例；Siewert Ⅱ型28例、Siewert Ⅲ型12例。納入標準[3]：(1)經胃鏡、病理學活檢、肺功能、上消化道鋇餐、腹部CT等明確為AEG；(2)均行手術治療，Siewert 分型為Ⅱ/Ⅲ型；(3)隨訪時間>12個月；(4)了解參加此次研究利弊，并簽署知情同意書。排除標準：(1)術前合并臟器衰竭、心肺功能嚴重受損，腎功能衰竭等；(2)腫瘤出現局部浸潤或遠處轉移者；(3)隨訪過程中死亡者；(4)臨床資料收集不全者。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法 患者均由同一組醫師完成，均采用氣管插管全身麻醉，取上腹部正中切口逐層進腹，常規探查腹腔。全胃切除術根據淋巴結轉移情況將淋巴結清掃至2～3站，行D2或D3根治術，銳性切除病變組織，脈絡化淋巴結清掃，吻合方式有空腸Roux-Y重建吻合術或功能性空腸間置代胃術。近端胃切除術淋巴結清掃同全胃切除術，行食管、胃端側吻合。對幽門處擠壓，撕裂部分幽門括約肌，擴大幽門口，減少排空障礙，經冰凍切片無癌殘后吻合。術后兩組均予營養支持、維持水電解質酸堿平衡，防治各種并發癥，術后均予FOLFOX-4化療方案進行化療。

1.3觀察指標[4-5]比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間變化情況，比較兩組并發癥發生率情況，指標包括吻合口瘺、腸梗阻、反流性食管炎、殘胃癌綜合征、吻合口狹窄；比較1年、2年生存期情況。比較兩組治療后生存質量評分。采用胃癌特異性評價量表和中文版歐洲癌癥研究和治療組織生活質量核心問卷30進行，指標包括軀體功能、情緒功能、角色功能、認知功能、社會功能，每項100分，分數越高生存質量越好。癥狀領域包括食欲喪失、惡心嘔吐、便秘腹瀉、氣促、吞咽困難，分數越高則生存質量越差。觀察兩組手術前、手術后在營養狀態指標血紅蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、體重變化并比較。前三者空腹抽取靜脈血，離心5 min后取上層清液，CEGD240型全自動生化分析儀進行，體重計算方法以kg為單位。

2 結 果

2.1兩組相關指標比較 全胃切除組在手術時間、術中出血量、住院時間、并發癥發生率、1年生存期和近端胃切除組比較無顯著差異性，無統計學意義(P>0.05)，而全胃切除組2年生存期顯著高于近端胃切除組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組相關指標比較

2.2兩組生存質量比較 全胃切除組在軀體功能、情緒功能、角色功能、認知功能、社會功能、食欲喪失、惡心嘔吐上和近端胃切除組比較差異無統計學意義(P>0.05)，而全胃切除組便秘腹瀉評分顯著高于近端胃切除組，吞咽困難評分則顯著低于近端胃切除組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組生存質量分]

2.3兩組手術前后營養狀態比較 兩組手術前各項指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后，兩組上述指標均顯著升高(t近端胃切除組=7.467、8.135、8.258、6.725，t全胃切除組=7.512、8.142、8.259、6.741，P均<0.05)，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后營養狀態比較

3 討 論

行全胃切除術后空腸貯備食物能力下降，有60%～70%患者餐后容易出現飽腹感，以致患者體重下降，而近端胃切除術則將管狀胃吻合，符合生理結構，同時殘胃容積約保留50%，有利于食物貯藏[6]。之所以并發癥發生率較低原因是在手術中部分胃竇和胃壁被切除，減少胃酸分泌，同時行吻合重建后，吻合后的長度一般在30～40 cm，軟管狀胃理想嗎，故反流等等并發癥相對較低[7]。結果顯示，近端胃切除術吞咽困難癥狀明顯，這和該術式反流物為胃酸，而全胃切除反流物一般為小腸分泌物和食物，而胃酸會造成吻合口狹窄，造成吞咽困難[8]。但全胃切除術后腹瀉評分較近端切除高，這是因該術式胃消化酶缺乏迷走神經，迷走神經在全胃切除術時一起切除，故容易發生消化不良、腹瀉等。

結果顯示，全胃切除術后在2年生存期上顯著較高，結合報道[9]，這可能是該術式病灶切除范圍廣，淋巴結清掃徹底，術中有足夠切緣，可徹底切除原發腫瘤和解除食管梗阻，確保切緣無瘤殘存。而近端胃切除術則在胃大彎淋巴結、幽門上淋巴結、幽門下淋巴結不易徹底清除，腫瘤距離切緣較近[10]。研究[11]稱，近端胃切除術術后復發率高，直接影響術后生存率，其原因是殘胃本身存在潛在癌前病變，雖然近端切除可，但術后胃排空反流增加，加上膽汁和胃粘膜長期刺激，殘胃粘膜容易發生炎癥、上皮增生和癌變[12]。而全胃切除術則避免這些缺陷，病灶清除徹底，且并發癥并不一定很高。結合結果在HGB、ALB、TP、體重上均無顯著差異性，這說明兩種手術方法治療AEG療效相當，但全胃切除術相對來說遠期生存率更高，但其并發癥情況本次研究例數較少，缺乏普遍性，有待進一步探討。