關節鏡聯合C型臂X線機治療脛骨平臺骨折的療效

曾松旺 許 海 沈克鋒

脛骨平臺骨折是臨床較常見的關節內骨折，其發病率呈現出逐年升高趨勢[1]。傳統切開復位內固定術治療效果雖好，但存在創傷大、患者恢復慢、并發癥多等不足[2]。近年來，關節鏡微創治療因創傷小同時復位固定滿意、并發癥少、療效好逐漸應用于脛骨平臺骨折[3]，但其對關節面以下的骨折復位情況無法進行觀察[4]。資料[5]顯示，關節鏡聯合C型臂X線機已逐漸用于脛骨平臺骨折的治療，其既能促進骨折高質量愈合，又能改善關節功能。為探討關節鏡借助C形臂X線機治療脛骨平臺骨折的療效，本文對予以關節鏡聯合 C 形臂 X 線機微創內固定術治療的26例脛骨平臺骨折患者臨床資料進行回顧性分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年7月安慶市第一人民醫院急診科收治的58例脛骨平臺骨折患者為研究對象。按手術方式不同分為觀察組(采用關節鏡聯合 C 形臂 X 線機微創內固定治療)26例和對照組(采用傳統切開復位內固定治療)32例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用關節鏡聯合C形臂X線機微創內固定治療。具體操作：患者麻醉滿意后取仰臥位，常規消毒鋪巾、上止血帶。采用前內側入路將關節鏡插入關節腔，保持生理鹽水通暢持續進行關節腔沖洗，檢查關節腔及骨折情況，注意有無半月板、韌帶等損傷(圖1)。將關節腔內積血、增生及損傷滑膜、碎骨等予以清理，積極將損傷的半月板及交叉韌帶予以妥善處理。插入探針將半月板抬起并充分暴露骨折端，探查脛骨平臺軟骨面錯位情況，在關節鏡監視下對骨折端進行復位。對于SchatzkerⅠ型骨折，在關節鏡監視下對骨折端予以手法復位，若手法復位未能成功者，可于脛骨平臺前外側取一小切口，在骨折間隙插入骨膜剝離器，通過撬撥操作將骨塊朝外上方向移動，再予以配合內向施壓將內外軟骨面貼近，順勢將剝離器抽離，再通過外在壓力將其保持平整，在關節鏡直視下確保骨折處軟骨面平整，再予以2枚克氏針進行臨時固定，最后在脛骨平臺軟骨面下以2～3枚空心釘經皮固定。對于SchatzkerⅡ-Ⅳ型骨折，可在前叉定位器輔助下經皮置入定位克氏針(圖2)，在釘尾處做小切口，骨皮質開窗，再用頂棒沿克氏針方向達壓縮處，撬撥而取得滿意的復位。在骨缺損處植骨充填，經C型臂X線機檢查，確定骨折端已良好復位后，在關節鏡直視下確保骨折處軟骨面平整(圖3)，再予以2枚克氏針進行臨時固定，最后做小切口植入鋼板固定(圖4)。

圖1 關節鏡下塌陷的外側平臺

圖2 前叉定位器輔助下經皮置入定位克氏針

圖3 關節鏡下復位后的外側平臺

圖4 術后復查右膝關節正位片

1.2.2 對照組 采用傳統切開復位內固定治療。具體操作：患者麻醉滿意后取仰臥位，常規消毒鋪巾、上止血帶。采取膝關節外或內側切口，將關節囊予以切開后適當提起外側半月板用以充分暴露關節面，將骨折塊及塌陷關節面予以妥善復位，利用克氏針予以臨時固定。經C型臂X線機透視確定復位滿意后，再予以鋼板固定。

1.3 觀察指標及判定標準 記錄兩組患者圍手術期指標(切口長度、術中出血量、X線曝光次數、住院時間)。術前及術后6個月預約門診隨訪通過Lysholm評分[6](包括跛行、疼痛、支撐、交鎖、腫脹、爬樓梯、不穩定、下蹲，滿分為100分，得分越高則表示膝功能越佳)以及紐約特種外科醫院(hospital for special surgery,HSS)評分[7](優>85分，良70～85分，中60～69分，差≤59分)、術后6個月預約門診隨訪Rasmussen優良率[8](包括疼痛、行走能力、伸膝、關節活動度以及關節穩定性等內容)(優≥27分，良20～26分，中10～19分，差6～9分)對療效進行評價。通過自制滿意度量表，分為滿意、比較滿意以及不滿意三項，滿意度=(滿意例數+比較滿意例數)/總例數。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 觀察組切口長度、術中出血量、X線曝光次數、住院時間均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組手術時間長于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

2.2 兩組患者Lysholm、HSS評分比較 兩組術前Lysholm、HSS評分差異無統計學意義(P>0.05)，兩組術后6個月Lysholm、HSS評分均較術前升高，且觀察組升高差值高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者滿意度、并發癥及Rasmussen優良率比較 觀察組患者滿意度及Rasmussen優良率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組術后并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組患者Lysholm、HSS評分比較分)

表4 兩組患者滿意度、并發癥及Rasmussen優良率比較[例(%)]

注：*為校正χ2檢驗

3 討論

脛骨平臺骨折的治療原則是實現膝關節的穩定、對線和運動良好以及無痛[9]，而治療關鍵在于盡可能的將關節面的平整予以恢復[10]。 切開復位內固定術作為傳統的手術治療方法，對患者損傷較大，且術后相應的并發癥發生率較高[11]。關節鏡聯合 C 形臂 X 線機微創內固定術治療脛骨平臺骨折，相較于傳統術式[8]，其不僅切口小，而且無需將關節囊予以切開，有效減少了患者發生感染的幾率。本文回顧分析關節鏡聯合 C 形臂 X 線機微創內固定術治療脛骨平臺骨折的臨床療效，為臨床推廣此手術提供循證依據。

借助于關節鏡聯合 C 形臂 X 線機，術中可對關節腔進行徹底沖洗，及時清理關節腔內積血、碎骨塊等殘留物，能很好將骨塊予以復位及固定[12]，鏡下操作創傷小、止血確切，因此本觀察組出血量較對照組顯著減少(P<0.05)，說明關節鏡微創治療可有效減少術中出血，并有助于術后的恢復。使用關節鏡其能有效探查半月板及韌帶損傷情況并予以妥善處理，亦可直觀判斷螺釘是否固定入關節腔內，從而有效減少術中患者所受X線曝光次數，且患者受損韌帶及半月板等均得到了較好的修復。但在本研究中觀察組手術時間略多于對照組，與徐超平等[12]研究結果一致，其有增加出血及其他并發癥發生率的可能，考慮為對手術開展的熟練程度欠缺，相信在今后的操作中提升熟練程度可使手術時間明顯縮減，并能減少患者的創傷而有益于患者的恢復。術后并發癥是影響患者恢復的重要因素，輕則延長住院時間，并增加患者痛苦，嚴重者可導致手術治療失敗。在本研究中兩組患者術后并發癥主要為切口感染、膝關節僵直及平臺塌陷合并力線不良，且并發癥發生率差異無統計學意義，表明微創內固定術不增加并發癥發生，有利于患者術后的恢復，這與江摩等[4]研究結果一致。兩組患者術前Lysholm評分及HSS評分差異無統計學意義，兩組術后6個月Lysholm、HSS評分均較術前升高，且觀察組升高差值高于對照組，而術后6個月觀察組Rasmussen優良率高于對照組，差異均有統計學意義，本研究結果與文獻報道[13]一致。說明關節鏡聯合 C 形臂 X 線機微創內固定術用于脛骨平臺骨折的治療，既體現了微創治療理念，又充分展示了該術式復位效果。患者所受手術創傷更小，而且手術時間更短，同時膝關節功能恢復效果確切，均使患者及家屬對疾病治療的認可度提升，滿意度亦隨之上升。

但關節鏡手術治療亦存在不足之處，如術中為保證關節鏡視野清晰而需持續進行生理鹽水灌注及沖洗，以此來維持關節腔的充盈，但其易順破裂的關節囊或骨折端而進入小腿筋膜室，從而導致骨筋膜室綜合征的發生，此需術者術中密切留意局部軟組織張力，并保證關節腔內水壓不宜過大。故而，不建議將該術式用于Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的治療[14]。

綜上所述，在嚴格把握治療指征基礎上，關節鏡聯合C 形臂 X 線機微創內固定術治療脛骨平臺骨折，臨床療效確切，安全可行，具有創傷小、骨折復位滿意等優點。