為何要補(bǔ)齊公共衛(wèi)生投資不足的民生短板？

畢夫

嚴(yán)峻的新冠肺炎疫情引起了人們的反思。中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)交流中心副理事長(zhǎng)、重慶市原市長(zhǎng)黃奇帆在提出取消住房公積金制度并引來(lái)不小爭(zhēng)論后，又接著呼吁國(guó)家要像修鐵路、高速公路一樣修建公共衛(wèi)生領(lǐng)域的基礎(chǔ)設(shè)施?？陀^上說(shuō)，提倡增加公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的投資比取消住房公積金的想法更靠譜，因?yàn)楹笳呤窃谧鰷p法，拿掉的是很多人手上的既有福利，如果沒(méi)有相應(yīng)的補(bǔ)償替代機(jī)制，動(dòng)起真格來(lái)阻力肯定不??；而前者是在做加法，謀求增補(bǔ)的是大眾福祉，定當(dāng)受到廣泛喝彩與熱烈擁躉。

像當(dāng)年抗擊SARS一樣，如今頑強(qiáng)地阻擊新冠病毒，讓世界再次見(jiàn)證了中國(guó)政府在全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)度與配置資源的能力，以及中國(guó)百姓眾志成城共克時(shí)艱的合力，但也袒露出我國(guó)公共衛(wèi)生設(shè)施及其應(yīng)急能力不足的短板。

也正是如此，疫情過(guò)后圍繞著公共衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)作出深刻的反思非常必要。

誠(chéng)然，我國(guó)公共衛(wèi)生建設(shè)的投資伴隨公共財(cái)政對(duì)民生基礎(chǔ)設(shè)施投資的不斷增加而水漲船高。相較于1978年只有35.44億元，70年后財(cái)政投向公共衛(wèi)生的資金達(dá)到了1.6萬(wàn)億元，占GDP之比也由0.9%上升到1.7%。不過(guò)，雖然投入資金的絕對(duì)數(shù)增加了不少，但相對(duì)于發(fā)達(dá)國(guó)家政府財(cái)政對(duì)公共衛(wèi)生支出高達(dá)7%以及中等收入國(guó)家4.5%的占比而言，我國(guó)財(cái)政投入比重依然比較低，甚至也只是略高于低收入國(guó)家平均為1.5%的水平。不僅如此，政府對(duì)公共衛(wèi)生的投資并非一直處于上升狀態(tài)（最低是1995年只有0.62%的占比），而且增加幅度跑輸總體公共基礎(chǔ)設(shè)施投資的增長(zhǎng)速度。

伴隨著近幾年政府對(duì)大病醫(yī)保以及農(nóng)村居民醫(yī)保的覆蓋，我國(guó)個(gè)人衛(wèi)生支出費(fèi)用逐漸減少，由在公共衛(wèi)生總支出中59.0%的高峰占比下降到目前的28.7%，同時(shí)社會(huì)衛(wèi)生支出提升到了43.01%，代表著公共衛(wèi)生支出中商業(yè)化、市場(chǎng)化力量的壯大。但國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，公共衛(wèi)生的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是疾病預(yù)防，其次才是醫(yī)療救助。雖然像企業(yè)對(duì)員工的醫(yī)保支出不斷增加，民營(yíng)醫(yī)院也日益發(fā)展壯大，但這些新增的資金與資源并沒(méi)有配置到疾病預(yù)防上，而是完全用于醫(yī)療費(fèi)用方面。特別是民營(yíng)醫(yī)院的擴(kuò)容一定程度上雖然緩解了社會(huì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)供給不足的矛盾，但其業(yè)務(wù)的重心放在了整形美容、不孕不育以及性生理病患的療治上，不僅不能像公立醫(yī)院那樣對(duì)各種常見(jiàn)病與危重癥發(fā)揮醫(yī)療救治作用，在健康教育、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、免疫計(jì)劃、傳染病與慢性病預(yù)控等公共衛(wèi)生建設(shè)方面，民營(yíng)醫(yī)院基本上也是無(wú)能為力或者說(shuō)根本無(wú)意涉足。

的確，即便是國(guó)內(nèi)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尤其公立醫(yī)院的，也普遍存在著“重醫(yī)療、輕預(yù)防”的傾向。一方面，用于個(gè)體醫(yī)療的費(fèi)用尤其是公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用不斷增加，同時(shí)針對(duì)群體的疾病防護(hù)又投入不足；另一方面，有限的資金與資源通常配置到營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，而一些具有更強(qiáng)公共性的防疫部門(mén)的財(cái)政經(jīng)費(fèi)越來(lái)越少，由此出現(xiàn)這樣一種景象：國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)目逐年增加，但專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不斷萎縮。數(shù)據(jù)顯示，2018年末，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)997434個(gè)，比上年增加10785個(gè)，但專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)減少1862個(gè)。對(duì)于一個(gè)社會(huì)來(lái)說(shuō)，由預(yù)防疾病控制中心、婦幼保健中心等組成的專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的日漸萎縮，加之醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病預(yù)防功能的偏廢，意味著公共衛(wèi)生體系愈來(lái)愈弱， 相應(yīng)地，對(duì)基礎(chǔ)公共衛(wèi)生條件的改善、飲水和飲食環(huán)境的優(yōu)化、傳染性疾病的預(yù)控以及國(guó)民的健康教育等輻射能力也就越來(lái)越式微。

但經(jīng)濟(jì)學(xué)理論告訴我們，公共衛(wèi)生服務(wù)具有非常顯著的正外部性，比如治愈一個(gè)新冠肺炎患者，就等于降低了其他社會(huì)成員感染的可能性，這也就是為什么公共財(cái)政必須果斷地承擔(dān)治療新冠肺炎費(fèi)用的原因。由此也不難知道，公共衛(wèi)生的投入與建設(shè)只能由政府唱主角而不能寄希望于其他任何商業(yè)主體。

必須強(qiáng)調(diào)，增加公共衛(wèi)生的投資完全可以依托產(chǎn)業(yè)鏈的關(guān)聯(lián)作用帶動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，而且經(jīng)驗(yàn)表明財(cái)政投資鐵路、公路等基礎(chǔ)設(shè)施，只有30%左右轉(zhuǎn)化為當(dāng)年的GDP，而投資教育、衛(wèi)生、文化等公共服務(wù)及設(shè)施，大致60%到70%可轉(zhuǎn)化為當(dāng)年的GDP。因此，同樣是財(cái)政投入，對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的投資效率更高，對(duì)GDP的拉動(dòng)作用更大。另外，作為與教育并列的人類資本兩大基石，健康既是個(gè)人學(xué)習(xí)能力的基礎(chǔ)，也是個(gè)人勞動(dòng)生產(chǎn)力的基礎(chǔ)，同樣還是個(gè)人智力、體力、情感和發(fā)育能力的基礎(chǔ)。因此，投資公共衛(wèi)生就是投資健康，就是人力資本投資，而且這種投資行為既能帶來(lái)勞動(dòng)力效率的提高，也能帶來(lái)企業(yè)產(chǎn)出的增加，更能帶來(lái)國(guó)家財(cái)稅收入的穩(wěn)定增長(zhǎng)。

還要明確的是，公共衛(wèi)生的首要目標(biāo)不是營(yíng)利性而是公益性。因此，增加充分的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、添加完備的醫(yī)療床位、招聘更多的專業(yè)公共衛(wèi)生人員等也許會(huì)產(chǎn)生資源閑置。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)與全局審視，他們則是社會(huì)肌體健康運(yùn)營(yíng)的保證，是政府公共保障能力提升的標(biāo)志，更是一個(gè)國(guó)家隔離與阻擊巨大公共衛(wèi)生災(zāi)害的強(qiáng)有力屏障，有了他們的護(hù)佑，一個(gè)國(guó)家、一座城市就會(huì)更有臨危不難與大難不倒的底氣，而不至于因?yàn)?zāi)難肆虐讓民眾生命與國(guó)民經(jīng)濟(jì)承受深度傷害與打擊。

綜上，“十四五”開(kāi)局后的5年時(shí)間里，中央到地方政府完全有必要?jiǎng)佑?000億-3000億元的當(dāng)量資金將整個(gè)中國(guó)的公共衛(wèi)生系統(tǒng)的短板給補(bǔ)上，并且中央政府應(yīng)當(dāng)挑起公共衛(wèi)生投資的大梁。為此，中央財(cái)政可以通過(guò)發(fā)行公共衛(wèi)生專項(xiàng)國(guó)債、公共衛(wèi)生彩票等方式進(jìn)行融資，同時(shí)增大地方政府公共衛(wèi)生專項(xiàng)債券的發(fā)行規(guī)模，并通過(guò)PPP等方式吸引社會(huì)資本配套進(jìn)入。財(cái)政增量資金在針對(duì)醫(yī)院與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施強(qiáng)化配置力度的基礎(chǔ)上，更需側(cè)重投入建立起涵蓋疾病預(yù)防控制、重大疫情防控救治、醫(yī)療保險(xiǎn)和救助以及應(yīng)急物資保障等四梁八柱型的國(guó)家與地方公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系。