常用維修差錯理論及其對航空維修的意義

劉金營

摘? ?要：航空領域常用的維修差錯理論：“墨菲定律”、“海恩法則”、里森模型、SHEL模型等，從不同的角度揭示了維修差錯的形成機理，為我們分析和預防維修差錯提供了理論支撐，依托維修差錯理論，分析不同類型維修差錯及其特點，采取一些必要方法措施來避免惡性問題發生。

關鍵詞：維修差錯? 航空? 預防? 意義

1? 當前維修差錯理論簡介

當前，在航空領域常用的維修差錯理論有：“墨菲定律”、“海恩法則”、里森模型、SHEL模型等。這些理論從不同的角度揭示了維修差錯的形成機理，為我們分析和預防維修差錯提供了理論支撐。

一是“墨菲定律”。1949年，由美國人愛德華·墨菲提出。墨菲是一名空軍上尉工程師，他經過分析一些事故總結出：如果做某項工作有多種方法，而其中有一種方法將導致事故，那么一定有人會按這種方法去做。簡單地講就是：“有可能出錯的事情，不管其可能性多么小，必將會發生，并造成最大可能的損失”。“墨菲定律”將概率論引入差錯分析，揭示的是差錯發生的客觀性。他從客觀認識上告訴我們必須強化差錯管理意識，摒棄僥幸心理。

二是“海恩法則”。由德國人帕布斯·海恩提出。他總結分析了多起航空事故得出結論：所有嚴重事故都是有征兆的，每一起嚴重事故發生之前，必有29次輕微事故和300起事故苗頭顯現，也存在1000起問題隱患。也就是我們常說的“量變到質變”。“海恩法則”對于認識和預防維修差錯也具有重要的指導意義。“墨菲定律”說明的是差錯問題發生的必然性。“海恩法則”也同樣從問題苗頭的積累必將導致嚴重事故的發生角度揭示了“維修差錯看似偶然，其實是各種因素積累到一定程度的必然結果，如果每一個隱患和苗頭都能得到重視和糾治，維修差錯就是可以控制的”。

三是里森模型。由英國詹姆斯·里森教授1990年研究提出的。該模型指出每一層瑞士奶酪（日常工作的各個環節）都存在各種不同的氣泡孔（問題隱患），當有孔的瑞士奶酪疊放在一起時，出現了孔與孔的重合，差錯就發生了。這揭示了導致維修差錯的直接原因、隱性原因和組織因素，分別是不安全行為的先兆、不安全的管理和組織因素。維修差錯是這種直接原因和隱性原因相互作用的結果。這個理論直觀地顯示了差錯的形成，也揭示了維修差錯的可控性。預防維修差錯要從整個維修保障體系入手， 如果能夠堵住某一個圓盤上的漏洞，就可能斬斷差錯鏈，防止嚴重后果的發生。

四是SHEL模型。該模型是1972年由美國人愛德華茲教授提出的， 之后霍金斯進行了改進。這個模型是根據“人-機-環”工效學理論建立起來的。它以人為中心，通過積木形式，表述了人與人、人與裝備、人與軟件（程序、符號等）、人與環境的相互作用以及相匹配的系統關系。由于人的生理和心理上的局限性，肯定會出現不適應的情兄，導致與各界面的不匹配，差錯就可能出現在這些不匹配的點上。SHEL模型是系統研究維修差錯的理論，它用非常簡化的方法表示ー個復雜的系統，具體形象地表現了維修差錯研究的范圍，基本要素和相互之間的關系。

從以上理論我們可以看出他們都有著各自的理解和定義，但是其核心思想基本一致：一是差錯是人出現的偏差和錯誤;二是任何人都有發生差錯的可能;三是差錯是可防可控的。

2? 當前航空領域維修差錯現狀及預防建議

由于對航空維修差錯的分析角度不同，因而形成了多種分類方式，目前從航空領域工作中現狀看基本可分為技能型差錯、知覺型差錯和違規型差錯三類。

技能型差錯。是指缺少系統的知識，對裝備的原理、構造、操作方法、標準等不懂不會或者由于長時間不工作或其他因素產生技術遺忘而導致的差錯。

知覺型差錯。包括感知不到、認知偏差和記憶失效三類。感知不到是指人體感覺器官接受到的信息量不夠，或者在信息不明確、不準確的基礎上形成的差錯。如沒有聽到輪胎漏氣聲，沒有看到管路漏油等。認知偏差是指人對感官接受信息的處理過程中，出現理解和判斷錯誤的偏差。記憶失效是指因智力受到干擾，忘掉某個事、某個環節或某個指令。

違規型差錯。包括習慣性違規和偶然性違規兩類。習慣性違規是指長期形成的違反規定的習慣性差錯。偶然性違規是指偶然違反規定導致的差錯。

總結分析上述各類型維修差錯主要有四個特點。一是必然性，二是累積性，三是可控性，四是多原因性。針對這些特點，在工作中，我們完全可以從人的因素、航空裝備因素、組織管理因素入手通過采取一些必要方法措施來避免惡性問題發生。

一要加強人員管理。全力加強業務訓練、崗位資格管理和日常管理。利用好包括院校或訓練機構教育、人員上崗前培訓和在職培訓等時機，做好人員業務訓練。嚴格崗位資格上崗考核、崗位資格認定、證書管理，把好人員上崗關。日常管理是對航空從業人員工作、休息、娛樂時間的合理安排， 心理疏導，工作積極性調動，工作習慣的養成等，使人員保持旺盛的工作狀態。

二要做好工作組織。包括工作準備、工作條件控制、工作現場管理、資源調配等。工作準備是指做好計劃協同分工、預想預防、安全教育、技術準備等。工作條件是指對保證維修工作所需各項條件的把握，包括技術準備、任務安排、物理環境、維修環境、時間進度等。現場管理是指對維修現場各項工作的檢查監督，包括工作流程、按章操作、質量檢驗、維修秩序等方面。資源調配是指對任務、人員、裝備、資源等的調動控制，以及工作進度控制等。

三要打牢安全基礎。包括法規建設、法規落實、信息管理、安全監察、裝備改進、環境改善和安全文化。法規建設指相關法規制度的制定和完善。法規落實主要指安全教育、安全形勢分析、免責報告、檢查整頓、安全獎懲等管理制度的落實。信息管理主要指維修差錯信息的收集和處理，利用信息查找維修保障中存在的差錯隱患，從而采取針對性預防措施。安全監察主要指檢查監督和對存在問題的糾治等。裝備改進是指對裝備固有可靠性、維修性和保障性的設計改進。環境改善是指對物理環境、保障環境、社會環境的改善。安全文化是維修差錯產生的最深層次的影響因素之一，主要包括管理者的安全理念、管理方式，所處的工作氛圍，人際關系等。

雖然預防航空維修差錯工作是一個復雜的工程，只要我們運用系統的思維，從人、機、環境和管理等多個方面采取措施，維修差錯一定是可控的。

參考文獻

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